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So rücken Sie dem Husten zu Leibe


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15.3.2011 7:00
MMW – Fortschritte der Medizin, 2011/6: 44-48
Autor: Prof. Dr. med. Adrian Gillissen (Klinikum für Lungen- und Bronchialmedizin, Klinikum Kassel)
Eine Frau hustet.

Wie weit müssen Sie diagnostisch gehen?
© Sylvia King / Panthermedia

Ob Ihrem Patienten mit Demulzenzien wie Lutschtabletten oder Honig geholfen ist oder ob der Husten schwerere Geschütze erfordert, lässt sich häufig durch eine sorgfältige Anamnese und körperliche Untersuchung klären. Aber Achtung: Bestimmte Akutsituationen und v.a. auch persistierender Husten machen eine weiterführende Diagnostik notwendig.

Husten ist wichtiger Bestandteil des mukoziliären Clearancemechanismus und wichtigster physiologischer Schutzreflex der oberen Atemwege. Der Husten sichert die rasche Elimination aspirierter Fremdkörper und Flüssigkeiten. Er tritt bei fast allen pulmonalen und einigen extrapulmonalen Erkrankungen auf (Tab. 1). Die durch den Hustenstoß produzierten Aerosole tragen zur Infektausbreitung bei.

Produktiv oder unproduktiv?

Es wird letztlich arbiträr zwischen akutem Husten (bis zu acht Wochen) und chronischem Husten (dauert darüber hinaus an) differenziert [1,2]. Abzugrenzen sind

* „produktiver Husten“: entspricht einer chronischen Bronchitis mit Husten und Auswurf an den meisten Tagen über mindestens drei Monate innerhalb von mindestens zwei Jahren [3–5]. Neu aufgetretener putrider Auswurf weist auf einen bakteriellen Bronchialinfekt hin [6].
* „unproduktiver Husten“: trockener oder Reizhusten (kein Auswurf).

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Algorithmus zur Diagnostik des akuten Hustens. © MMW Fortschr Med 2011/3, A. Gillissen

Abbildung 1: Algorithmus zur Diagnostik des akuten Hustens. (Modifiziert nach [5])
© MMW Fortschr Med 2011/3, A. Gillissen

Reflexbogen des Hustens

Der Husten steht am Ende eines aus fünf Abschnitten bestehenden Reflexbogens:

* Hustenrezeptoren. Sie kommen z. B. in der Rachen- und Bronchialschleimhaut, in Lungenparenchym, Pleura, Perikard, Diaphragma, Ösophagus und Magen vor. Die Aktivierung erfolgt durch mechanische, thermische oder chemische Reize.
* Afferente Schenkel der Reizleitung
* Zentrales „Hustenzentrum“ (anatomisch nicht klar definiert)
* Efferenter Schenkel der Reizleitung
* Muskulatur als „Effektororgan“ im Rachen und in den Atemwegen.

Im Prinzip kann jede Art von Entzündung, jeder mechanische oder thermische Reiz Husten triggern. Auch willkürliche, zentralnervöse (Schlaganfall), psychische Auslöser (Nervosität) oder Gewohnheiten (Ticks) kommen infrage.

Differenzialdiagnose akuter Husten

Der akute Husten wird meist durch Virenbefall der oberen und/oder unteren Atemwege ausgelöst, z. B. Pertussis, Adenoviren, Influenza. Bakterielle Infekte (z. B. Mykoplasmen) sind als Auslöser für akuten Husten selten. Virale Infekte enden fast immer spontan. Die Diagnose eines solchen akuten Infekts stützt sich primär auf die Anamnese und die körperliche Untersuchung (Abb. 1). Erst wenn der Husten länger als acht Wochen anhält, besteht die Indikation zur weiteren Diagnostik (s. u.).

Ist der akute Husten von einer neu aufgetretenen Dyspnoe, von Hämoptysen oder Fieber begleitet, wurden hustenauslösende Medikamente eingenommen oder besteht Verdacht auf Fremdkörperaspiration, ist eine sofortige Diagnostik erforderlich, damit eine zielgerichtete Therapie eingeleitet werden kann. Der akute Husten ist Leit- oder Begleitsymptom diverser Erkrankungen.

Rhinitis allergica

Heuschnupfen kann über eine Pharyngitis oder Laryngitis Husten auslösen. Meist ergibt sich die Diagnose aus der Anamnese sowie aus Art und Auftreten der Symptome, z. B. in Verbindung mit Allergenbelastung, Fließschnupfen, Konjunktivitis. Mittels eines Standard-Haut-Allergietests lässt sich die Sensibilisierung eingrenzen. Die HNO-ärztliche Untersuchung sichert die Entzündung im Rachenraum [7].

Asthma bronchiale

Differenzialdiagnostisch ist der allergische akute Husten vom allergischen Asthma abzugrenzen. In bis zu 80% kommen die allergische Rhinitis und das exogen-allergische Asthma gemeinsam vor [7]. Der Husten ist beim Asthma meist trocken und tritt typischerweise in den frühen Morgenstunden auf. Insbesondere bei Kindern muss er nicht unbedingt mit anfallsweiser Dyspnoe einhergehen [8,9]. Letztere ist ansonsten aber typisch.

Die spirometrisch quantifizierbare Atemwegsobstruktion ist variabel und reagiert meist gut auf Bronchodilatatoren. Auskultatorisch imponieren im Anfall Giemen, Pfeifen und Brummen. Die Basistherapie des mindestens geringgradig persistierenden Asthmas besteht aus einem inhalativen Kortikosteroid und einem bedarfsweisen kurzwirksamen Beta-2-Mimetikum, wobei mit zunehmender Krankheitsinstabilität bzw. Erkrankungsschwere die antiobstruktive und antiinflammatorische Therapie eskaliert wird [10, 11]. Diese Empfehlungen gelten auch für Schwangere [12].

Tabelle 1: Ursachen des akuten und des chronischen Hustens
Akut ( 8 Wochen)

Erkrankungen der Atemwege

* Sinusitis
* Rhino-, Laryngo-, Tracheobronchitis (Auslöser: Viren oder Allergene)
* Asthma bronchiale
* Aspiration
* Inhalative Intoxikation: Unfälle, Brände, Stäube
* Postinfektiöser Husten

Erkrankungen der Atemwege/Lungen

* Schadstoffexposition (inkl. Rauchen)
* Asthma bronchiale
* COPD (chronisch-obstruktive Lungenerkr.)
* Lungenkarzinom
* Wiederholte Aspirationen
* Diffuse Lungenparenchymerkr. inkl. Systemerkr. mit pulmonaler Beteiligung
* Seltene lokalisierte Erkrankungen des Tracheobronchialsystems
* Reactive Airways Dysfunction-Syndrom (RADS)
* Vocal cord dysfunction (VCD)

Erkrankungen der Lungen/Pleura

* Pneumonie
* Pleuritis
* Lungenembolie
* Pneumothorax

Infektionskrankheiten

* Tuberkulose
* Pertussis

Extrapulmonale Ursachen

* Akute Linksherzinsuffizienz
* Bradykardie mit AV Block II, II

Kardiale Erkrankungen

* Chronische Linksherzinsuffizienz
* Endokarditis

Chronisch persistierender Husten (CPH) ohne erkennbare Ursache

Weitere Ursachen für akuten Husten

Inhalative Schadstoffe, z. B. Ozon, Stäube oder chemische Gase/Flüssigkeiten, können als lokale Reize Husten auslösen. Oft entsteht dieser erst nach einem beschwerdefreien Intervall von 6–24 h; in schweren Fällen kann er zum toxischen Lungenödem führen oder Ausdruck einer reaktiven akuten interstitiellen Pneumonie und Bronchiolitis sein. Anamnestische Hinweise, entsprechende Röntgen-/CT-Thorax-Befunde, Nachweis der lokalen Reizung (bis Verätzung) mittels Laryngo-/ Bronchoskopie sichern die Diagnose. Verletzungen und Entzündungen der Pleura oder ein Pneumothorax können ebenfalls Ursache eines akuten Hustens sein. Die Patienten klagen häufig über trockenen Husten und Dyspnoe in Kombination mit Thoraxschmerz. Die Röntgenthoraxaufnahme sichert die Diagnose.

Ca. 50% der Patienten mit einer Lungenembolie zeigen akuten Husten [13]. Weitere Symptome der Lungenembolie sind Thoraxschmerz, Dyspnoe, evtl. Fieber und/oder Hämoptysen. Ein Perfusionsausfall in der Lungenperfusionsszintigrafie, der Thrombusnachweis im CT-Thorax, eine Hypoxämie mit/ohne Hypokapnie in der Blutgasanalyse, erhöhte D-Dimere im Blut, eine Rechtsherzbelastung in der Echokardiografie und ggf. positive Befunde in der Fokussuche (Beinumfangsdifferenz, Thrombusnachweis in der Duplexsonografie) weisen auf eine Lungenembolie hin [13,14].

Eine Aspiration ist reflexartig von akutem Husten begleitet. Aspirationen finden sich v.a. bei Ein- bis Dreijährigen, Patienten mit neurologischen Erkrankungen, alten sowie pflegebedürftigen Menschen. Meist sind Anamnese und körperliche Untersuchung (abgeschwächtes/aufgehobenes Atemgeräusch, Nahrungsmittelreste im Mund-Rachen-Raum) wegweisend. Im Zweifel führen radiologische Bildgebung und Bronchoskopie weiter.

So klären Sie chronischen Husten ab

Der postinfektiöse Husten kann selbst nach Abheilen des akuten Infekts bis zu Monaten anhalten. In der Praxis werden die viralen Auslöser i. d. R. nicht detektiert, obwohl dies via direktem Virusnachweis, PCR oder Virustiterbestimmungen möglich wäre. Wegen mangelnder therapeutischer Konsequenz ist der Virusnachweis meist verzichtbar.

Obstruktive Atemwegserkrankungen

Bei der COPD (chronisch-obstruktive Lungenerkrankung) gehört der chronische Husten zusammen mit der Auswurfsymptomatik zur Erkrankungsdefinition [15,16]. Sie wird nahezu immer durch inhalative Agenzien ausgelöst, wobei an erster Stelle der langjährige chronische Zigarettenabusus steht. Daher ist die Noxenelimination die wichtigste und erfolgversprechendste Maßnahme [17–19]. Beim Asthma ist eine chronische Hustensymptomatik Ausdruck einer insuffizienten Therapieeinstellung mit inhalativen Kortikosteroiden [10, 20].

Lungenkarzinom

Husten wird von vielen Patienten mit Lungenkarzinom beklagt. Es ist aber kein typisches Symptom. Spätsymptome sind Hämoptysen, Knochenschmerzen bei Knochenbefall, Gewichtsabnahme und Dyspnoe. Ein chronischer Husten muss daher weiter abgeklärt werden, da v. a. bei Rauchern ein Lungenkarzinom ausgeschlossen werden muss [1, 21, 22].

Medikamente

Meist wird erst spät der Zusammenhang zwischen chronischem Husten und einem Medikament erkannt. Verschiedene Medikamente können sowohl akuten als auch chronischen Husten auslösen (am bekanntesten: der ACE-Hemmer-bedingte Husten) (Tab. 2). Bei manchen Substanzen entsteht chronischer Husten indirekt, z. B. über eine Lungenfibrose bei Amiodaron oder Methotrexat, oder als Asthmaäquivalent bei Betablocker-Therapie.

Tabelle 2: Medikamente, die akuten oder chronischen Husten verursachen können
Medikament Anmerkung
ACE-Hemmer Medikamentöser Klasseneffekt
Amiodaron Amiodaronlunge (Lungenfibrose)
Betablocker Husten als Asthmaäquivalent
Methotrexat Profibrinogene Nebenwirkung (Lungenfibrose)
Bei inhalativer Anwendung: Kortikosteroide, Beta-2-Adrenergika (Indacaterol), Ipratropium, Tiotropium, Nedocromil, DNCG, Zanamivir, Sekretolytika, Pentamidin Unabhängig vom Inhalationsgerät
Sekretolytika/Mukolytika/Sekretomotorika Werden bewusst zur Steigerung der mukoziliären Clearance eingesetzt
Fentanyl Bei i.v. Applikation in der Anästhesie

Weitere Substanzen: z. B. Interferon alpha-2b/-2a, Propofol, Sirolimus, Paroxetin, Mycophenolat Nizatidin.

Infektionen

Der chronische Husten ist neben Gewichtsabnahme, Nachtschweiß und Hämoptysen ein häufiges Symptom der Lungentuberkulose. Die Bakteriologie des Sputums (beweisend ist das positive Tuberkulosekulturergebnis) und Infiltrationen in der Lungenspitze im Röntgenthoraxbild sind beweisend [23,24]. Pertussis tritt meist im Kindesalter auf und ist mit bellendem Husten assoziiert, der chronisch werden kann. Bei Erwachsenen belegt eine Pertussisinfektion das Fehlen des entsprechenden Impf-/Immunstatus. Nach Abklingen der akuten exsudativen Phase (≤ 10 Tage) haben Antibiotika keine Wirkung auf den Husten.

Herzinsuffizienz

Der Husten bei chronischer Linksherzinsuffizienz ist mit Dyspnoe vergesellschaftet und tritt typischerweise bei körperlicher Anstrengung oder beim Hinlegen auf. Ausgelöst wird er durch eine vermehrte Exsudation von Flüssigkeit in den Bronchialraum bei Lungenstauung. Häufigste hustenauslösende kardiale Grundkrankheit ist die koronare Herzkrankheit, seltener sind Endokarditis oder Herzrhythmusstörungen. Auch Herzmedikamente können Husten auslösen (Tab. 2).

Aspiration und Reflux

In folgenden Fällen kann ein chronischer Husten auftreten bzw. auf die zugrundeliegende Ursache hinweisen: bei Verbleiben eines aspirierten Gegenstands im Bronchialsystem, bei chronischen (Mini-)Aspirationen, z.B. infolge von Schluckstörungen bei neurologischen Erkrankungen (Bulbärparalyse, M. Parkinson, Myasthenia gravis), aber auch bei einer ösophagotrachealen Fistel, bei Missbildungen, Neck dissection nach Tumorresektion im Mund-/Hals-Bereich sowie bei chronischer Regurgitation von Mageninhalt infolge eines gastroösophagealen Refluxes.

Bei der gastroösophagealen Refluxkrankheit (GERD) wird der Husten entweder reflektorisch oder durch Mikroaspirationen ausgelöst. Nicht immer klagen die Patienten dabei über Sodbrennen. Am sichersten wird GERD mittels 24-h-pH-Metrie oder retrospektiv über den Therapieerfolg (Protonenpumpeninhibitor, 40 mg über drei Monate) diagnostiziert. Eine unauffällige Gastroskopie schließt eine GERD nicht aus [25,26].

Psychogener Husten

Der psychogene Husten ist eine Ausschlussdiagnose (bei Erwachsenen selten). Die Sensitivität des Hustenreflexes ist nicht erhöht. Vom chronischen Husten sind Räuspern und Ticks abzugrenzen.

Seltenere Ursachen

Bei diffusen Lungenparenchym- oder Systemerkrankungen mit Lungenbeteiligung ist neben der Dyspnoe ein chronischer und trockener Husten die Regel. Interstitielle Parenchymveränderungen im HR-CT sind beweisend. Isolierte Erkrankungen des Tracheobronchialsystems wie Tracheobronchopathia osteochondroplastica, M. Mounier-Kuhn, Tracheomalazie, eosinophile Erkrankungen (außer Allergie) sowie seltenere bzw. angeborene Erkrankungen (z.B. Mukoviszidose, Cartagener Syndrom) können chronischen Husten bedingen.

Bei der Vocal cord dysfunction (VCD, Pseudoasthma) kommt es intermittierend zu einer inspiratorischen, ggf. auch exspiratorischen Adduktion der Stimmbänder, was sich durch Husten (trockenes Hüsteln), Pfeifen und Brummen sowie Atemnot bemerkbar macht. Betroffen sind häufig jüngere Frauen. Diese Erkrankung wird meist mit einem therapierefraktären Asthma verwechselt [27].

Diagnostik des Hustens

Für die Diagnostik des Hustens ergeben sich folgende Leitsätze (Abb. 1):

1. Das Ergebnis von Anamnese und körperlichem Untersuchungsbefund ist i. d. R. für Ursache und Therapieentscheidung wegweisend. Insbesondere lässt sich abgrenzen, ob eine akute oder chronische Erkrankung oder eine Medikamentennebenwirkung zugrunde liegt. Entsprechende diagnostische Hinweise oder Risikokonstellationen sind für das weitere Vorgehen wegweisend.
2. Jeder Patient mit ungeklärtem chronisch-persistierendem Husten muss weiter abgeklärt werden, wobei die Bronchoskopie am Ende der diagnostischen Optionen eingesetzt wird.
3. Die vielfältigen Ursachen erfordern i. d. R. ein multidisziplinäres Vorgehen (Pneumologie, HNO, Gastroenterologie, Neurologie, Psychiatrie, Allergologie, Kardiologie, Infektiologie). Trotzdem bleibt die Hustenursache bei ca. 20% aller Patienten ungeklärt (Anteil Frauen/Männer im Verhältnis 2:1).

Therapie des Hustens

Der kausale Ansatz berücksichtigt die Ursache, z. B. die antiobstruktive und antiinflammatorische Asthmatherapie oder die bronchologische Bergung eines aspirierten Gegenstandes. Häufiger ist jedoch eine symptomatische Behandlung indiziert. Grundsätzlich sind inhalative Reize (Allergene, Zigarettenrauch) zu meiden und hustenauslösende Medikamente abzusetzen. Es werden protussive (husten-bzw. expektorationsfördernde) und antitussive (hustendämpfende) Pharmaka unterschieden. Weiter stehen physikalische, die Expektoration fördernde Maßnahmen (Physiotherapie) zur Verfügung (s. u.).

Förderung der Expektoration

Ziel der Physiotherapie ist die Förderung der Expektoration. Patienten müssen effektive Hustentechniken und den Gebrauch von Physiotherapiegeräten (Flutter, RC Cornet) erlernen. Physiotherapie kann auch zur Unterdrückung des nicht produktiven Hustens eingesetzt werden. Eine Steigerung der Trinkmenge verändert nicht die bronchiale Mukusrheologie; dagegen ist der zeitbefristete Einsatz von z. B. Cineol, Myrtol, N-Acetylcystein oder Ambroxol zur Erleichterung der Expektoration bei der COPD empfohlen, sofern dies dem Patienten einen Vorteil bringt [15, 28]. Für Cineol ist bei COPD eine exazerbationssenkende Wirkung nachgewiesen [29]. Der entsprechende Nachweis fehlt für N-Acetylcystein [30].

Antitussiva

Hustenblocker, z. B. Codein-Analoga (Di-hydrocodein, Dextrometorphan, Pentoxyverin, Noscapin), hemmen Hustenrezeptor und Reflexbogen, wirken zentral und/ oder relaxierend am Effektororgan [31]. Einige pflanzliche Arzneimittel (Thymian, Spitzwegerich, Drosera), die im Gegensatz zu Morphinderivaten kein Suchtpotenzial besitzen, beanspruchen ebenfalls eine zentrale antitussive Wirkung, die durch Studien allerdings nicht belegt ist.

Demulzenzien führen zu einer Reduktion der Reizung an den Hustenrezeptoren des Mund-Rachen-Raums. Hierzu zählen Sirups, Hustensäfte, Gurgellösungen, Lutschtabletten, Honig, Hustenbonbons, die alle Zucker enthalten. Die Wirkdauer beschränkt sich auf die Verweildauer des Zuckers am Rezeptor (20–30 min). Topische Kortikosteroide (Indikation: Asthma, bronchiale Hyperreaktivität, temporärer Therapieversuch bei akutem/viral verursachtem Husten) besitzen ebenfalls eine hustenhemmende Eigenschaft [32]. Lokalanästhetika, z. B. Lidocain, werden zum Hustenstillen bei Bronchoskopien intratracheal/-bronchial instilliert.

Antibiotika

Bei bakteriellen Infekten der oberen und unteren Atemwege wie z. B. akute (Rhino-)Sinusitis, akute eitrige Tonsillitis/Pharyngitis, Otitis media, eitrige Bronchitis, die durch Produktion von bakteriellen und körpereigenen Entzündungsmediatoren und Sekreten akuten/chronischen Husten auslösen können, ist eine kalkulierte antibiotische Therapie unter Berücksichtigung der am häufigsten verursachenden Keime (v. a. Streptococcus pneumoniae) und der örtlichen Resistenzlage indiziert [33]. Unter der Voraussetzung einer korrekten Indikationsstellung führt eine Antibiotikatherapie rasch zum Erfolg [6]. Antibiotika sind nicht bei der fast immer durch Viren verursachten akuten Bronchitis oder der chronischen durch Zigarettenrauch induzierten Bronchitis indiziert!

HDL-Cholesterin: Es kommt nicht nur auf die Höhe an


Der Zusammenhang zwischen HDL-Cholesterin und Koronarerkrankungen ist komplexer, als bisher angenommen wurde. Denn nicht nur die Höhe des HDL-Serumspiegels, sondern auch die Funktionalität des HDL-Cholesterins scheint für dessen antiatherosklerotische Wirkung von Bedeutung zu sein.

Zur Vorbeugung von kardiovaskulären Erkrankungen galt bisher für die beiden Gegenspieler unter den Lipidfraktionen die einfache Formel: möglichst niedrige Plasmaspiegel des „bösen“ LDL-Cholesterins, möglichst hohe Spiegel des „guten“ HDL-Cholesterins.

Zumindest im Falle des HDL-Cholesterins hat man es sich mit dieser Formel wohl zu einfach gemacht. Zwar ist richtig, dass steigende HDL-Plasmakonzentrationen in epidemiologischen Studien mit einer Abnahme des Risikos für kardiovaskuläre Erkrankungen assoziiert waren. Hohe HDL-Spiegel sind aber mitnichten ein Garant für eine automatische Reduktion dieses Risikos.
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Diese Erfahrung musste die Lipidforschung in leidvoller Weise vor wenigen Jahren mit dem CETP-Hemmer Torcetrapib machen. Diese Substanz, die den HDL-Cholesterinspiegel in bis dato unerreichtem Maß um bis zu 70 Prozent erhöhte, schien das Potenzial zu einem echten „Blockbuster“ zu haben.

Umso größer war die Überraschung, als in einer großen Endpunktstudie mit diesem potenten HDL-Erhöher schon relativ früh eine Zunahme von kardiovaskulären Ereignissen beobachtet wurde. Sie bedeutete das Ende der klinischen Entwicklung dieser anfänglich so vielversprechend Wirksubstanz.

Einige Experten haben daraus die Konsequenz gezogen, sich stärker den funktionellen Eigenschaften des HDL-Cholesterins zuzuwenden, statt weiter auf die pharmakologische Erhöhung der Plasmaspiegel zu setzten.

Über die Funktionen der heterogenen, aus vielen Subklassen bestehenden „High Density Lipoproteine“ ist bislang relativ wenig bekannt. Im Gegensatz zum LDL-Cholesterin, dessen kausale Beziehung zur KHK durch die vorliegenden Studien hinreichend belegt ist, ist der Zusammenhang zwischen HDL-Cholesterin und koronarer Atherosklerose immer noch in vielen Aspekten unklar.

HDL bewirkt Efflux von Cholesterin aus Makrophagen

Eine Hypothese lautet, dass die gefäßprotektive Wirkung der HDL wesentlich auf ihre Funktion beim Rücktransport von Cholesterin aus der lipidbeladenen Gefäßwand zur Leber („reverse cholesterol transport“) zurückzuführen ist.

Dabei sind diese Lipoproteine unter anderem in der Lage, über spezifische Transportmechanismen Cholesterin aus Makrophagen oder Schaumzellen in der Arterienwand zu entfernen (Cholesterin-Efflux) und aufzunehmen.

Ein Team von US-Forschern um Dr. Daniel Rader aus Philadelphia hat jetzt in einer Studie erstmals untersucht, ob der in vitro gemessene Ausstrom von Cholesterin aus Makrophagen als Maß für die Funktionalität des HDL-Cholesterin („Cholesterin-Efflux-Kapazität“) bei Testpersonen Aufschluss über den Zustand ihrer Gefäße geben kann.

Untersucht wurde zunächst eine Gruppe von 203 gesunden Probanden, bei denen als Atherosklerose-Marker die Intima-Media-Dicke in den Karotisarterien (CIMT) gemessen wurde.

Eine zweite Gruppe bestand aus 793 koronarangiografierten Patienten mit Verdacht auf KHK, bei denen entweder eine manifeste KHK gesichert werden konnte oder keine angiografischen Anzeichen für eine Koronarerkrankung gefunden wurden.

Unabhängig von der Höhe der HDL-Plasmaspiegel bestand eine inverse Beziehung zwischen Cholesterin-Efflux-Kapazität und CIMT: Je höher die funktionelle Kapazität der HDL bezüglich der Cholesterin-Ausstroms aus Makrophagen, desto geringer war die CIMT als Maß für die Atherosklerose.

Dem entspricht auch das Ergebnis in der zweiten Gruppe: Je stärker der durch HDL bewirkte Efflux von Cholesterin aus Makrophagen, desto niedriger war die Wahrscheinlichkeit einer manifesten Koronarerkrankung.

Jede Zunahme der Efflux-Kapazität der HDL um eine Standardabweichung war mit einer Abnahme des KHK-Risikos um 30 Prozent assoziiert. Diese signifikante Assoziation blieb auch nach analytischer Berücksichtigung der HDL-Spiegel der Patienten bestehen.

2.3.2011 9:00 Autor: Peter Overbeck Quelle: SpringerMedizin.de basierend auf: Khera et al. Cholesterol Efflux Capacity, High-Density Lipoprotein Function, and Atherosclerosis, N Engl J Med 2011; 364:127-135
referiert in: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1001689

Ärztenetzveranstaltung “Das MQnÄrN e. V. lädt ein….. 06. April 2011 um 18 Uhr in 56564 Neuwied, Erlenweg 42, J-Ecker-Stift


MQnÄrN Einladung 06042011 Cover V1MQnÄrN Einladung 06042011 Programm V2

Kooperation der Westerwälder Ärztenetze: Fortbildungsveranstaltung Betzdorf


Einladung Fortbildung MEDIS-Grünenthal Schmerztherapie 2011-04-13

Asthma


asthmacoach.de: Neues interaktives Trainingsprogramm von GSK jetzt online
Vor kurzem ging das neue E-Learning-Programm http://www.asthmacoach.de online. Dieses wurde von GlaxoSmithKline (GSK) für Menschen mit Asthma konzipiert, die bereits eine medikamentöse Dauertherapie anwenden und dient dazu, den Betroffenen auf spielerische Weise und mit anschaulichen Darstellungen die Erkrankung Asthma näherzubringen. Darüber hinaus erhalten die Benutzer auch Informationen darüber, was eine moderne Asthmatherapie und Asthmakontrolle bedeutet.

Asthmacoach “Vivian” führt die Asthmapatienten in insgesamt drei Modulen durch virtuelle Welten, die in zeitlichen Abständen in den kommenden Monaten online gehen werden: Erste Station ist der Central Park in New York. Während der Joggingrunde durch den Park werden die Benutzer in unterschiedlicher Form (beispielsweise Multiple-Choice-Fragen zum Anklicken) interaktiv tätig, um über die Erkrankung Asthma, die Auslöser eines Asthma-Anfalles oder auch über die Dauertherapie mit einem Asthmamedikament aufgeklärt zu werden. Animierte Grafiken unterstützen visuell die Informationen und Antworten auf Fragen wie “Was passiert beim Atmen?” oder “Was ist Asthma?”.

Am Ende der etwa 10-minütigen Joggingrunde stellt der Asthmacoach nochmals zusammenfassende Fragen zur ersten Trainingseinheit. Der Benutzer kann so überprüfen, ob er das Gehörte und Gesehene richtig aufgefasst und behalten hat.

Um das Online-Trainingsprogramm nutzen zu können, loggen sich interessierte Asthmapatienten einfach auf der Homepage http://www.asthmacoach.de mit der Pharmazentralnummer (PZN) des Medikaments ein, das sie aktuell anwenden. Die siebenstellige Nummer findet sich auf der Medikamenten-Umverpackung.

Weiter haben die Benutzer die Möglichkeit, sich ein kostenloses Service-Set bestehend aus Asthmatagebuch, Notfallplan und Patienten-Broschüre zuschicken zu lassen. Auch können sie sich per E-Mail darüber informieren lassen, wann die nächsten interaktiven Reisen um die Welt zur Verfügung stehen. Geplant sind die Trainingseinheiten: Schwimmen vor Mauritius und Biken in den Alpen.

AKR


Studie: Kodierung liefert wertlose Daten

Die mit viel Aufwand betriebene Kodierung liefert offensichtlich inhaltlich wertlose Daten. Dieser Schluss ergibt sich aus einer mit einem Forschungspreis ausgezeichneten Dissertation an der Medizinischen Fakultät an der Universität Leipzig: Das pikante daran: Der KBV-Spitze ist dieses Problem bereits seit langem bekannt.

Wichtig bei der Kodierung ist, dass sich die kodierten Daten auch zuverlässig und replizierbar dekodieren lassen – sonst ist der Aufwand überflüssig und wirtschaftliche sowie gesundheitspolitische Entscheidung werden aufgrund falscher Annahmen gefällt. Diese Problematik stand im Mittelpunkt der Arbeit von Dr. med. Rosemarie Wockenfuss. Sie untersuchte anhand der Ergebnisse der Sächsischen Epidemiologischen Studie in der Allgemeinmedizin (SESAM-2), ob die ICD-10 den Anspruch der Reliabilität zur Darstellung der Morbidität erfüllen kann. Die vollständige Arbeit können Sie mit diesem Link laden.

Ergebnis: Die „Rater“, also die kodierenden Ärzte, erzielten in den Kapiteln X Atmungssystem und XIII Muskel-Skelett-System sowohl bei den Beratungsanlässen als auch bei den bekannten Dauerdiagnosen und den neuen Diagnosen gute Übereinstimmungen. Damit war es mit der Harmonie aber vorbei: Extreme Unterschiede fand Wockenfuss in den Kapiteln II Neubildungen, IV Endokrine Krankheiten und IX Kreislaufsystemkrankheiten.

Schon bei dreistelliger Verschlüsselung (zur Erinnerung: A00.00 ist bereits ein fünfstelliger Code) stellte Wockenfuss eine fehlende Deckung der Verschlüsselung zwischen den Ratern und damit eine nicht ausreichende Qualität der Kodierung fest. Das Problem verschärfte sich bei drei- bzw. vierstelliger Verschlüsselung: „Bei letzterer war kaum noch ein Konsens unter den Ratern zu beobachten“; heißt es in der Arbeit.

Im Klartext: beim gleichen Patienten wird ab der dritten ICD-Stelle unterschiedlich kodiert. „Es wird vermutet, dass ursächlich dafür neben Interpretationsproblemen der nicht unerhebliche Zeitaufwand für Verschlüsselungsaufgaben, der zudem honorartechnisch unberücksichtigt bleibt, verantwortlich ist“, schreibt Wockenfuss.

Kritisch zu betrachten sei auch sowohl die „fortwährende Erweiterung des Diagnosenschlüssels, obwohl vom einzelnen Arzt real weniger als zehn Prozent der verfügbaren Kodes verwendet werden, als auch die vom Gesetzgeber festgelegte Verpflichtung zur endständigen Verschlüsselung“, heißt es weiter. Wockenfuss schließt aus der Analyse: „Somit ist die Reliabilität der ICD-10 in der Allgemeinmedizin nicht ausreichend“.

Brisanz erhält diese Studie dadurch, dass ein großer Berufsverband bereits im Juni 2010 auf die Probleme hingewiesen hat. Sie beruhe auf keinerlei wissenschaftlichen Basis und eigne sich damit weder zur Diagnoseerfassung noch gar als Grundlage einer neuen Honorarverteilungssystematik, warnt der Vorsitzende des Verbandes in einem Schreiben an Dr. Andreas Köhler. Es gebe deshalb keinen Grund, die Ärzte mit „einem neuen Bürokratiewahnsinn zu traktieren“, das Projekt sei zu beenden.

Die KBV-Führung scheint die auch international publizierte Studie allerdings nicht zu stören. „Die Kodierrichtlinien kommen: X-RAY – der Durchblick von Dr. Andreas Köhler“ finden sich auf der KBV-Website unbeirrt Positionen, die mit den Ergebnissen dieser Arbeit nicht in Einklang zu bringen sind: „Die AKR sorgen für Transparenz – und das gleich in doppelter Hinsicht. Einerseits helfen sie dabei, das Krankheitsgeschehen in der Bevölkerung verlässlich abzubilden. Andererseits bieten sie einen Referenzrahmen für eine einheitliche Diagnoseverschlüsselung in allen Praxen“ … „Vereinfacht gesagt: Wer nicht genau genug kodiert, schneidet sich letztendlich ins eigene Fleisch“, erklärt Köhler dort die Bedeutung der fünfstelligen Kodierung.

Zum Thema:

Scandinavian Journal of Primary Health Care
Three- and four-digit ICD-10 is not a reliable classification system in primary
care
Rosemarie Wockenfuss ab; Thomas Frese b; Kristin Herrmann b; Melanie Claussnitzer b; Hagen Sandholzer b a General Practitioner, Döbeln b Department of Primary Care, Leipzig Medical School, Leipzig, Germany

Download der Dissertation: http://www.uniklinikum-leipzig.de/forschung/download_dissert.html

Statement der KBV: http://www.kbv.de/publikationen/36468.html

Die elektronischen Gesundheitskarte (eGK)


Mit dem seit 01.01.2011 geltenden GKV-Finanzierungsgesetz hat der Gesetzgeber die Krankenkassen
verpflichtet, im Laufe des Jahres 2011 mindestens 10 % ihrer Versicherten mit der elektronischen Gesundheitskarte
(eGK) auszustatten, das soll am 01.10.2011 beginnen. Damit geht die Verpflichtung der Arztpraxen
einher, sich mit Kartenterminals auszustatten, die die eGK einlesen können.
Auf der Bundesebene gibt es zwischen der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und dem GKV-Spitzenverband
entsprechende Vereinbarungen, wie alles vonstatten gehen soll. Konsequenz aus dem o. g. Termin
ist, dass Sie in Ihren Praxen im Zeitraum vom 01.04.2011 bis spätestens 30.09.2011 die neuen Lesegeräte
in Ihre EDV eingebunden haben müssen. Mit großer Wahrscheinlichkeit wollen Anfang Oktober nicht nur
Thüringer Patienten unter Vorlage der eGK Leistungen in Anspruch nehmen, sondern möglicherweise auch
Patienten aus anderen Bundesländern.
Die Krankenkassen finanzieren den Austausch der Lesegeräte. Das gilt auch für jene Geräte, die schon vor
dem vereinbarten Ausstattungsbeginn erworben wurden. Bezahlt werden Pauschalen für stationäre und
mobile Lesegeräte sowie die Installation. Die KV Thüringen stellt Ihnen rechtzeitig zum Ausstattungsbeginn
bis zum 31.03.2011 ein Antragsformular zur Verfügung, auf dem Sie Ihren Anspruch auf die Pauschalen
geltend machen können. Die Höhe der einzelnen Pauschalen sind bundesweit einheitlich festgelegt:
1. stationäre e-Health-BCS Kartenterminals 355 Euro
2. mobile Lesegeräte der Generation 2: 280 Euro
3. installationsbedingte Aufwendungen: 215 Euro
Die KV Thüringen und die KZV Thüringen haben gemeinsam mit den Thüringer Krankenkassen Verhandlungen
zur Vereinbarung über die Ausstattung der Praxen mit den neuen Kartenterminals geführt. Sobald
die Vereinbarung unterschrieben ist, werden wir Sie rechtzeitig und konkret zur Ausstattung der Arztpraxen
mit den neuen Kartenterminals in einem Sonderrundschreiben informieren und Ihnen alle weiteren Informationen
zukommen lassen.
Aufgrund der Vielzahl der zugelassenen eHealth-BCS-Terminals und des Einsatzes unterschiedlichster
Softwareprogramme in Thüringen bitten wir um Verständnis, dass die KV Thüringen für die Einbindung/Integration
der neuen Lesegeräte in den Praxen leider keine Hilfestellung anbieten kann.
Bitte achten Sie darauf, dass sich das Kartenterminal mit Ihrer bestehenden Praxis-EDV verbinden und
betreiben lässt. Eine aktuelle Liste der für die eGK zertifizierten Lesegeräte finden Sie unter
http://www.kv-telematik.de.

http://www.kv-thueringen.de/pub/rundschreiben_2011/RS_0211_inhalt.pdf

Arzneimittel-Interaktionen Cytochrom P450


Arzneimittelinterakt​ionen
Cytochrom P450 und isoenzyme

http://www.​neuro24.de/p450.htm

h​ttp://medicine.iupui​.edu/clinpharm/ddis/​table.asp
http://www.​clinicaldruguse.com/​info.php?drug_class=​Analgesic Agents
http://www.ana​esthetist.com/physio​l/basics/metabol/cyp​/Findex.htm#cyp.htm Drugs&Cyps
http://www​.fpnotebook.com/Phar​m/Metabolism/Cytchrm​P450.htm Metabolic Disorder

http://edoc.​hu-berlin.de/dissert​ationen/lorberg-caro​line-2005-11-21/HTML​/front.html

http://ww​w.holisticonline.com​/herbal-med/_herbs/g​rapefruit-interactio​ns-home.htm Grapefruit
http://www.geneme​drx.comBearbeiten

Wechselwirkungen der Psychopharmaka

Frank Dr.med Neßler – Verteilung der Cytochrom-P450-Isoen​zyme in der Leber [40]. Mehr als 90% der Medikamentenoxidatio​n sind auf die Isoenzyme CYP1A2, CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6, CYP2E1 und CYP3A4 zurückzuführen [65]

Extracts from the Article What’s this? Ihre Hauptlokalisation befindet sich in der Leber (Abb. 2 ), ein weiteres Vorkommen sind der Gastrointestinaltrak​t, Pankreas, Gehirn, Lunge, Niere, Nebenniere, Haut.
Mehr als 90% der Medikamentenoxidatio​n ist auf die Isoenzyme CYP1A 2 , CYP2C 9 , CYP2C 19 , CYP2D 6 , CYP2E 1 und CYP3A 4 zurückzuführen [ 65 ] (s. Abb. 2 ).Bearbeiten14. Feb.LöschenLöschen rückgängig machenSpam meldenKein Spam

Frank Dr.med Neßler – Grundzüge der Biotransformation von Fremdstoffen im Organismus. Entsprechend ihrer zentralen Bedeutung im Fremdstoffmetabolism​us werden die Cytochrom P450-Enzyme des Phase-I-Metabolismus eingehender beschrieben.

Neben den lebensnotwendigen Nährstoffen nimmt der Mensch mit der Nahrung eine große Zahl an nicht verwertbaren chemischen Stoffen (Fremdstoffe oder Xenobotika) auf, die aus natürlichen oder anthropogenen Quellen, z.B. der chemischen Industrie, der Landwirtschaft oder aus der Umwelt (KFZ-Abgase, Haushaltschemikalien​) stammen können. Im besten Fall werden diese Xenobiotika unverändert ausgeschieden, mitunter wirken sie aber im Körper als Giftstoff und können dann eine Gesundheitsgefährdun​g für den Organismus darstellen. Allein mit einer Tasse Kaffee werden ca. 300 verschiedene Substanzen aufgenommen, deren Wirkung zum großen Teil nicht bekannt ist.

Fremdstoff-metabolis​ierende Enzyme gegen Giftstoffe
Im Verlaufe der Evolution haben alle Lebewesen Enzymsysteme entwickelt, die Schadstoffe mehr oder weniger wirkungsvoll inaktivieren können. Enzyme verändern die Gifte durch eine Biotransformation derart, dass sie – jedenfalls in den meisten Fällen – in weniger toxische Metaboliten überführt, leichter ausgeschieden bzw. bei Pflanzen auch in bestimmten Teilen der Pflanze deponiert werden können.

Viele der Fremdstoffe, die über die Nahrung oder auf anderen Wegen in den Körper gelangen, werden im Blut reversibel an Plasmaproteine gebunden transportiert und können so verschiedene Organe erreichen. Diese oft lipophilen Stoffe können den Körper praktisch nicht verlassen. Um derartige Schadstoffe über eine Exkretion im Harn aus dem Körper entfernen zu können, ist eine gewisse Wasserlöslichkeit der betreffenden Substanzen erforderlich, die über eine enzymatische Modifikation der lipophilen Fremdstoffe erreicht wird.

Fast alle fettlöslichen Stoffe unterliegen einer Biotransformation. Unter diesem Begriff versteht man eine enzymatisch katalysierte Umwandlungen von lipophilen Stoffen im Organismus unter Bildung von wasserlöslichen Produkten. Die toxischen Eigenschaften des Metaboliten unterscheiden sich von der des Ausgangsproduktes. Oft ist das wasserlösliche Produkt weniger toxisch, das ist aber nicht immer so. Mitunter wird ein harmloses Ausgangsprodukt durch diese Enzyme erst in einen sehr reaktiven und toxischen Metaboliten umgewandelt.

Biotrans​formation ist nicht gleichbedeutend mit Entgiftung (Detoxifizierung)!

Di​ese so genannten Fremdstoff-metabolis​ierenden Enzyme bauen auf die gleiche Art und Weise auch andere Schadstoffe wie Medikamente, Drogen, Konservierungsmittel oder Pestizide ab und spielen daher eine sehr wichtige Rolle für die Entgiftung des Körpers. Je nachdem, auf welchem Prinzip die Detoxifizierung beruht, wird dabei nach Phase-I-Reaktionen und nach Phase-II-Reaktionen unterschieden.

Wo findet die Biotransformation statt?
Fast alle Biotransformationsre​aktionen laufen intrazellulär ab und werden durch Enyzme katalysiert, die in vielen Organen vorkommen. Die Leber ist das wichtigste Organ für die Biotransformation, aber auch in anderen Organen wie Haut, Lunge, Magen-Darm-Trakt, Niere, Gehirn, Hoden, Eierstock und Nasenschleimhaut werden Fremdstoffe umgewandelt, wenn auch in geringerem Maße als in der Leber.

Die metabolisierenden Enzyme sind in den meisten Fällen im endoplasmatischen Retikulum oder der löslichen Fraktion des Cytoplasmas (Cytosol) lokalisiert. Auch die Enzyme der bakteriellen Dickdarm-Flora spielen eine beträchtliche Rolle bei der Biotransformation bestimmter Fremdstoffe.

Die große Zahl enzymatisch katalysierter Umwandlungen von lipophilen Fremdstoffen (Biotransformation) wird in zwei Phasen eingeteilt. Im Phase-I-Metabolismus wird in das lipophile Fremdstoffmolekül durch Oxidation, Reduktion oder Hydrolyse (Funktionalisierung) eine polare Gruppe eingeführt. Diese Transformation führt in den meisten Fällen zu einem Stoff mit geringerer Toxizität und erhöhter Löslichkeit in polaren Lösungsmitteln wie Wasser. Typische Beispiele für Reaktionen des Phase-I-Metabolismus sind die Einführung oder Freisetzung von funktionellen Gruppen wie Hydroxy-Gruppen (-), -, – oder auch -Gruppen.

Diejenigen Metaboliten, die noch nicht wasserlöslich genug sind, um ausgeschieden zu werden, sind dann Substrate für Enzyme des Phase-II-Metabolismu​s, die alle zu den Transferasen gehören. In der Phase II wird der Metabolit mit einem körpereigenen, aus dem Zellstoffwechsel stammenden wasserlöslichen Stoff gekoppelt (Konjugation), so z.B. einem Zucker, einer Aminosäure, einer Schwefelsäure oder Glutathion, so dass ein gut wasserlösliches, leicht ausscheidbares Produkt entsteht. Für eine effiziente Entgiftung von Schadstoffen ist das Zusammenspiel beider Detoxifikationssyste​me notwendig.

Phase-I-Reaktionen führen funktionale Gruppen in das lipophile Fremdstoffmolekül ein oder verändern allgemein das Molekül enzymatisch in einer Art und Weise, dass die Wasserlöslichkeit steigt.

Typische Phase-I-Reaktionen sind z.B. mikrosomale Monooxygenierungen, cytosolische und mitochondriale Oxidationsreaktionen​, Reduktionen, Epoxidhydroxylierung​en und Hydrolysen. All diese Reaktionen führen eine polare Gruppe in das Fremdstoffmolekül ein. Acetylsalicylsäure (Aspirin) wird beispielsweise über eine hydrolytische Spaltung entgiftet, während die Catechyl-O-Methyl-Tr​ansferase Noradrenalin, Adrenalin und Dopamin methyliert.

Die wichtigsten Phase-I-Enzyme gehören alle zur großen Gruppe der Cytochrom P450-Monooxygenasen. Monooxygenasen, die auch als mischfunktionelle Oxidasen bezeichnet werden, fügen ein Sauerstoff-Atom in das xenobiotische Substrat ein. Der Elektronendonor in dieser Reaktion ist NADPH, die ein Atom aus dem Sauerstoff-Molekül auf das Substrat übertragen, während das andere Atom zu Wasser reduziert wird:

Arzneimittel-Metabol​ismus und Phase-I-Enzyme
Die wichtigsten Phase-I-Enzyme für den Abbau von Arzneimitteln beim Menschen gehören ebenfalls zur Familie der Cytochrom P450-Enzyme (CYP450), vor allem die CYP1A-, CYP2C-, CYP2D- und CYP3A-Familie. Die Abkürzung CYP steht für Cytochrom P450. Die dann folgende Zahlen- und Buchstabenkombinatio​n kennzeichnet die Cytochromfamilie und das jeweilige Isoenzym. CYP2C9 ist beispielsweise für die Entgiftung des Schmerz- und Entzündungshemmers Diclofenac verantwortlich, CYP2C19 metabolisiert das Psychopharmakon und Schlafmittel Diazepam und das Magenmittel Opremazol. Mitunter wird die Wirksubstanz erst durch den Phase-I-Metabolismus selbst freigesetzt; die analgetische Wirkung von Codein beruht auf der Umsetzung von Codein zu Morphin (Spaltung des Methylethers) durch das CYP2D6-Enzymsystem in der Leber.

Neben den CYP-Enzmyen existieren noch eine Reihe anderer Phase-I-Enzyme, die für den Arzneimittelmetaboli​smus von Bedeutung sind, wie beispielsweise die Aldehyd-Dehydrogenas​e (ALDH), die Alkohol-Dehydrogenas​e (ADH), die Dihydropyridin-Dehyd​rogenase (DPD) oder die NADPH-Quinon-Oxidore​duktase (NQO1).

Der Nachweis eines CO-bindenden Pigmentes in Lebermikrosomen wurde unabhängig von Garfinkel und Klingenberg 1958 entdeckt und erhielt später den Namen Cytochrom P450. Diese Bezeichnung ist historisch bedingt und leitet sich von der Lichtabsorption des Kohlenmonoxid-Komple​xes des Cytochroms in der reduzierten Form () ab, der im UV-Licht bei 450 ein Absorptionsmaximum zeigt.

Mikrosomaler Cytochrom P450 2C5-Komplex mit dem Arzneimittel Diclophenac und Sulfat-Ionen (alle Liganden und die Häm-Gruppe in blau). PDB-Code: 1NR6 Zugang zur PubMed-Datenbank

Cytochrom P450-Enzyme sind die wichtigsten Enzyme des Phase-I-Metabolismus zur Entgiftung von Fremdstoffen. Diese Enzyme mit molekularen Massen zwischen und gehören zu einer großen Gruppe von Häm-Proteinen, die Eisen-Protoporphyrin IX als prosthetische Gruppe enthalten. Cytochrom P450 kommt ubiquitär in Bakterien, Pflanzen und Tieren vor und ist in der Phospholipidmatrix des endoplasmatischen Retikulums eukaryontischer Zellen lokalisiert.

Im Säugerorganismus besitzt die Leber den höchsten Cytochrom P450-Gehalt und damit auch die höchste Aktivität an P450. P450-katalysierte Oxidationen werden aber auch in anderen wichtigen Eintrittspforten für Fremdstoffe wie z.B. der Haut, der Lunge, dem Magen-Darm-Trakt und in vielen anderen Geweben nachgewiesen. Typisch für die gesamte Enzymklasse ist die geringe Umsatzgeschwindigkei​t für Fremdstoffe, die jedoch durch hohe Enzymkonzentrationen in den metabolisierenden Geweben, vor allem in der Leber, kompensiert wird.

Das Cytochrom P450-Enzymsystem besteht neben dem Cytochrom P450 noch aus der NADPH-abhängigen Cytochrom P450-Reduktase, einem Flavoprotein mit einem Flavin-Adenin-Dinucl​eotid (FAD) und einem Flavin-Mononucleotid (FMN) als Cofaktor. Das Enzym mit einer molekularen Masse von katalysiert den sepraten Transfer von zwei Elektronen im Verlauf des Reaktionszyklus. Für die Aktivität der Cytochrom P450-Enzyme sind zudem Phospholipide notwendig – dieses zeigt bereits, dass diese Enzyme in der Phospholipid-haltige​n Membran lokalisiert sind.

Die enorme Variationsbreite der Cytochrom P450-Enzymfamilie ist der Grund für die große Vielfalt der katalysierten Reaktionen und für die breite Palette an Substraten – mittlerweile sind ca. 60 verschiedene Reaktionstypen bekannt. Ein Substrat kann durch verschiedene Isoenzyme zu ganz unterschiedlichen Produkten umgesetzt werden; manche Isoenzyme können ein Substrat auch in mehr als ein Produkt umwandeln.

Bisher sind mehr als 500 verschiedene Cytochrom P450-Enzyme (abgekürzt mit CYP) identifiziert worden, davon allein 50 Isoenzyme beim Menschen mit CYP1A2, CYP2C9, CYP2D6 und vor allem CYP3A4 mit dem breitesten Substratspektrum als wichtigste Vertreter. Man nimmt an, dass sich die Gene aus einem gemeinsamen Vorläufergen herleiten, das vor ca. 3 bis 3,5 Milliarden Jahren entstanden sein soll. Diese Isoenzyme unterscheiden sich in vielen biochemischen Eigenschaften wie der gelelektrophoretisch​en Beweglichkeit, der molekularen Masse oder der Substratspezifität, benötigen aber alle die Cytochrom P450-Reduktase und Phospholipide wie z.B. Phosphatidylcholin für ihre Aktivität.

Je nach Zelle variiert auch das Isoenzymmuster. Durch die Aufnahme von bestimmten Fremdstoffen wird die Genexpression verschiedener Cytochrom P450-Gene selektiv erhöht (Enzyminduktion), so beispielsweise auch durch Stoffe im Tabakrauch. Die Folge ist eine verstärkte Biosyntheserate der jeweiligen P450-Isoenzyme und eine verstärkte Biotransformation des (induzierenden) Fremdstoffes. Dies kann bei der so beschleunigten Detoxifizierung einer toxischen Substanz vorteilhaft sein. Entstehen aber bei der Biotransformation reaktive Produkte, so sind die Folgen ungünstig, falls nicht ebenfalls gleichzeitig Phase-II-Enzyme induziert werden. Das spezifsche CYP-Isoenyzmmuster eines Menschen hat auch Auswirkungen auf die Wirkung von Arzneimitteln.

Einige Cytochrom P450-Reaktionen
Mit zunehmendem Alter des Menschen nimmt die Fähigkeit zum Abbau von Xenobiotika erheblich ab. Die Konzentration an P450-Enyzmen und auch die Enzymgeschwindigkeit bleibt zwar ein Leben lang mehr oder weniger konstant, aber da das Lebervolumen und auch der Blutfluss durch die Leber mit dem Alter um etwa 30 % abnimmt, sinkt auch die Kapazität des Fremdstoff-Metabolis​mus.

Hinweis
Ein Beispiel zur Nomenklatur der Cytochrom P540-Enzyme: bei CYP2C5 nennt die erste Zahl die Familie (2), der Buchstabe die Unterfamilie (C) und die letzte Zahl das Isoenzym (5).

Die Aminosäuresequenzen der einzelnen Mitglieder einer Genfamilie besitzen 40 % oder weniger Ähnlichkeit mit denen einer anderen Genfamilie, innerhalb von Unterfamilien liegt die Ähnlichkeit über 55 %.

Die von allen Cytochrom P450-Isoenzymen katalysierte Reaktion ist formal die für alle Monooxygenasen spezifische Reaktion:

Der Katalysemechanismus ist sehr komplex und noch nicht in allen chemischen Details aufgeklärt, nicht zuletzt auch aufgrund der kurzen Halbwertszeit einiger Intermediate. Die Reaktion läuft in einem vierstufigen Prozess ab:

Der Eisen-Cofaktor liegt im Häm in seiner oxidierten Form vor und hat nur eine geringe Tendenz, Sauerstoff zu binden. Zu Beginn des Reaktionszyklus bindet das Substrat an den oxidierten Cofaktor im aktiven Zentrum des Enzyms. Der Eisen-Cofaktor geht von einer low spin- in eine high spin-Form über; dieses erleichtert die nun folgende Reduktion von zu .

Jetzt folgt ein durch die NADP-abhängige Cytochrom P450-Reduktase katalysierter Transfer eines Elektrons – das Eisen wird zu reduziert.

Der nächste Schritt ist die Anlagerung des Sauerstoff-Moleküls an das Cytochrom P450. Der Oxidationszustand des Eisens und der des Sauerstoffs sind nicht genau bekannt: Der Sauerstoff könnte sowohl in der Peroxid-Form() oder in der Superoxid-Form () vorliegen.

Anschließe​nd erfolgt der Transfer eines zweiten Elektrons vom NADPH durch die NADP-abhängige Cytochrom P450-Reduktase. Der nun hoch reaktive Komplex lagert sich um, die O-O-Bindung wird gespalten. Ein Sauerstoff-Atom wird formal zu Wasser reduziert, das andere in die C-H-Bindung des Substrats R-H eingeschoben. Das oxidierte Substrat ROH diffundiert ab und der katalytische Zyklus kann von neuem beginnen.

Cytochrom P450-Enzyme katalysieren eine Vielzahl von Reaktionen.

Aromatisc​he Hydroxylierung und Epoxidierung

Abb.1Naphthalin
Autor​en

Aus aromatischen Verbindungen entstehen Phenole, Catechole und Chinone als Reaktionsprodukte. Als Intermediate entstehen Epoxide, die sich nichtenzymatisch umlagern können oder auch durch eine Epoxidhydrolase in 1,2-Diole überführt werden. Ein typisches Beispiel ist die Oxidation von Naphthalin zu 1-Naphthol. Bei dieser Reaktion entsteht auch Naphthalin-1,2-dihyd​rodiol als Nebenprodukt.

Ein gefährliches Reaktionsprodukt entsteht bei der Oxidation von Benzo[a]pyren. Benzo[a]pyren kommt im Steinkohleteer, aber auch in Tabakrauch, zu stark erhitzten Grillprodukten oder Schwarzgeräuchertem vor und kann Mutationen in den Zellen verursachen. Das eigentliche mutagene Agens ist hier ein Metabolit des Polycyclus, das 7,8-Diol-9,10-epoxid des Benzo[a]pyrens, das mit den Nucleobasen der DNA im Zellkern reagieren und Mutationen auslösen kann.

Abb.2Benzo[a]pyren bildet mutagene Epoxide, die an DNA binden
Autoren

Aliphatische Hydroxylierung

Abb.3Phenylpropanole​
Autoren

Aliphatischen Verbindungen und Alkylseitenketten von Aromaten werden von P450-Enzymen in primäre und sekundäre Alkohole überführt; besonders die Alkylseitenketten von Aromaten werden sehr leicht oxidiert. Verschiedene P450-Isoenzyme oxidieren an unterschiedlichen C-Atomen einer aliphatischen Kette. So kann aus n-Propyl-benzol 3-Phenyl-propan-1-ol​, 1-Phenyl-propan-2-ol (1-Methyl-2-phenyl-e​than-1-ol) und 1-Phenyl-propan-1-ol gebildet werden. Aus Cyclohexan entsteht Cyclohexanol und trans-Cyclohexan-1,2​-diol. Auch Vinylchlorid oder Tolbutamid werden über eine aliphatische Hydroxylierung metabolisiert.

Hetero​atom-Desalkylierunge​n

Abb.4Coffein und andere Methylxanthine
Autore​n

Bei den durch Cytochrom P450 katalysierten Desalkylierungen werden Alkyl-Gruppen von Stickstoff-, Sauerstoff- oder Schwefel-Atomen abgespalten. Der α-Kohlenstoff in Nachbarschaft zum Heteroatom wird oxidiert. Als Intermediate werden Hydroxyalkyl-Verbind​ungen gebildet, die oft instabil sind und unter Bildung von Aldehyden oder Ketonen zerfallen.

S-Alkyle werden seltener desalkyliert als N- und O-Alkyle. Ephedrin, Methadon oder Imipramim werden durch N-Desalkylierung; Codein und Phenacetin durch O-Desalkylierung entgiftet. Coffein (1,3,7-Trimethyl-xan​thin) wird durch eine Desalkylierungsreakt​ion in Theophyllin (1,3-Dimethyl-xanthi​n) überführt.

Heteroatom​-Oxidation
Neben C-Atomen können P450-Enzymsysteme auch S- und N-Atome oxidieren. Aus stickstoffhaltigen Verbindungen entstehen so stabile N-Oxide. Anilin und β-Naphthylamin werden so metabolisiert. Das potente Cancerogen N-Acetylaminofluoren wird im Verlauf einer Oxidation durch CYP1A2 zu einem sehr reaktiven N-Hydroxy-2-acetylam​inofluoren umgewandelt, das nach Abspaltung der Hydroxy-Gruppe als Elektrophil mit der DNA reagieren kann. Thioether (Sulfide) werden durch Monooxygenasen zu Sulfoxiden oxidiert, die zu Sulfonen oxidiert werden können.

Abb.5Enzymatische Oxidation vom Sulfid zum Sulfon
Autoren

Oxidative Desaminierung, Desulfurierung und Dehalogenierung
Primä​re Amine können unter Freisetzung von Ammoniak und der Bildung eines Aldehyds oder Ketons desaminiert werden. Als Intermediat bildet sich bei primären Aminen ein instabiles Halbaminal, bei sekundären Aminen kann intermediär auch ein Hydroxylamin-Derivat () entstehen. Desaminiert werden beispielsweise Amphetamin (“Speed”), Ephedrin (Arzneimittel, aber auch Partydroge und Appetitzügler) oder das halluzinogene Alkaloid Mescalin.

Abb.6Enzymatische Oxidation eines primären Amins zum Aldehyd
Autoren

Reduktionsreaktionen unter Sauerstoff-armen Bedingungen
Cytochrom P450-Enzyme sind zwar eigentlich Oxidasen, können unter experimentellen anaeroben Bedingungen auch Nitro-Reduktionen (Nitro-Derivate bis zu Amino-Derivaten), Diazo-Reduktionen (Bildung der Amine), Arenoxid-Reduktionen und reduktive Dehalogenierungen (Bildung von Halogenidanionen) katalysieren. Ob diese Reaktionen in vivo bei der Biotransformation der genannten Verbindungsklassen eine Rolle spielen, ist nicht vollständig aufgeklärt. Bekannt ist aber die so genannte Halothan-Hepatitis, die ebenfalls auf einer Reduktionsreaktion beruht. Halothan ist ein Narkosemittel, das zu einem großen Teil in der Leber von Enzymen der CYP2B-Subsfamilie verstoffwechselt wird und heute aufgrund seiner zellschädigenden Eingeschaften kaum noch in Gebrauch ist. Aus der reduktiven Dehalogenierung von Halothan in den Sauerstoff-armen inneren Bereichen der Leber entstehen Radikale, die mit Lipiden, Proteinen und der DNA reagieren und die Zellen so schädigen können.Bearbeiten14. Feb.LöschenLöschen rückgängig machenSpam meldenKein Spam

Frank Dr.med Neßler – Die genetischen Polymorphismen des Cytochrom-P450-Enzym​systems spielen für den Abbau vieler Antidepressiva eine entscheidende Rolle. Bei prädisponierten Patienten können sie leicht zu gravierenden Arzneimittelnebenwir​kungen oder zu einem unzureichenden Ansprechen auf die antidepressive Therapie führen.

Zielsetzung dieser Arbeit war zu untersuchen, ob Unterschiede in der Pharmakokinetik von Antidepressiva, wie sie durch Cytochrom-P450-Enzym​polymorphismen verursacht werden, auch unter klinischen Bedingungen Auswirkungen auf den Erfolg der antidepressiven Therapie, die Nebenwirkungen und den Verlauf der depressiven Erkrankung haben.

↓70

Dabei stellte sich heraus,

dass die durchgeführten genetischen Analysen keine Unterschiede in der Häufigkeitsverteilun​g der CYP2D6-, CYP2C9- und CYP2C19-Polymorphism​en in der untersuchten Studienpopulation, d.h. unter an Depression erkrankten Patienten in stationärer Behandlung, im Vergleich zur mitteleuropäischen Normalbevölkerung aufzeigten,
dass die Anzahl der aktiven CYP2D6-Allele nicht mit der Schwere der Depression korrelierte,
dass die Untersuchung der Art und Häufigkeit der unerwünschten Arzneimittelwirkunge​n keine Abhängigkeit vom CYP2D6-Genotyp zeigte und
dass ein Einfluss der CYP2D6-Metabolisieru​ngskapazität sich lediglich in der sich abzeichnenden schlechteren Langzeittherapieresp​onse der CYP2D6-Ultrarapid-Me​tabolizer in der Hamilton Depression Rating Scale auszumachen war, was Anlass zu weitergehenden Untersuchungen gibt.

Während der Einfluss der CYP2D6-Genotypen auf die Pharmakokinetik eindeutig nachgewiesen ist, konnten die Ergebnisse dieser Arbeit weitestgehend keinen Zusammenhang zwischen der Schwere der Depression, der Therapieresponse, der Häufigkeit und Schwere der Nebenwirkungen und dem CYP2D6-Genotyp herstellen.

↓71

Die Studie hat mit einer Fallzahl von 334 Patienten, die mit CYP2D6-Substraten behandelt wurden, eine große Power und kann als repräsentativ angesehen werden.Bearbeiten14. Feb.LöschenLöschen rückgängig machenSpam meldenKein Spam

Frank Dr.med Neßler – INTERACTIONS OF GRAPEFRUIT WITH MEDICATIONS

The potential for this type of drug interaction is enormous. Dr. David Bailey, stated in the September 3rd, 1998 issue of the Medical Tribune:

“Sixty percent of drugs that are (commonly) prescribed are metabolized to some extent by this enzyme, CYP3A4 (Cytochrome P450 3A4). Many drugs undergo first-pass metabolism by CYP3A4. Hence, the inhibition of this enzyme in the gut causes plasma concentrations of these drugs to increase markedly after oral administration. The result can be significant. For example, taking one tablet of lovastatin (Mevacor) with a glass of grapefruit juice is the same as taking 12 to 15 tablets with a glass of water. Certain antihistamines, benzodiazepines, cyclosporin, caffeine, calcium antagonists and cisapride are among other drugs with which grapefruit interacts. So this interaction is very important and the list (of drugs) is going to continue to grow”.

The list of specific drugs and drug types which interact with grapefruit juice is slowly expanding, but still very incomplete. We will take a look at few of these where clinical data is available.

Summary: Medications That are Affected by Grapefruit Juice Use
these are all substrates of Cytochrome P450

Statins (Cholesterol Lowering Drugs):
-Baycol (Cerivastatin)
-Mevacor (Lovastatin)
-Lipitor (Atorvastatin)
-Zocor (Simvastatin)

Antihistamines:
-Ebastine
-Seldane (Terfenadine, taken off the U.S. market)

Calcium Channel Blockers (Blood Pressure Drugs):
-Nimotop (Nimodipine)
-Nitrendipine
-Plendil (Felodipine)
-Pranidipine
-Sular (Nisoldipine)

Psychiatric Medications:
-Buspar (Buspirone)
-Halcion (Triazolam)
-Tegretol (Carbamazepine)
-Valium (Diazepam)
-Versed (Midazolam)

Intestinal Medications:
-Propulsid (Cisapride, taken off the U.S. market)

Immune Suppressants:
-Neoral (Cyclosporine)
-Prograf (Tacrolimus)

Pain Medications:
-Methadone

Impotence Drug:
-Viagra (Sildenafil)

Miscellaneous

-Losartan (for lowering blood pressure) – Grapefruit juice inhibits the body’s ability to absorb the drug.
-Digoxin (for treating congestive heart failure) – Grapefruit juice inhibits the body’s ability to absorb the drug.

INTERACTIONS OF GRAPEFRUIT WITH MEDICATIONS

Foods That Affect Cytochrome P450

The following foods are known to interact with cytochrome P450 isoenzyme. If you are taking any medication that utilizes P450 for its metabolism, you may want to avoide the following foods:
Inducers
Broccoli
Fried and charcoal broiled foods
Insulin
tobacco
ethanol
St John’s Wort
HIV anti-virals
barbituates
prednisone(corticost​eroid)

Inhibitors
ketoconazole(Nizoral​)
cocaine
Grapefruit

I believe the ones below are all inducers but did not have time to verify
Cabbage
Other Cruciferous Vegetables
Spinach
Leeks
Onion
Garlic
Parsley
Smoked fish or meat
Ham
Sausage

Conclusion

Grapefruit’s effect on medications is unpredictable. It may enhance the desired effect of the drug in some instances (so that we can take a lower amount of the drug and still get the effectiveness). It also means that if you take the suggested dose of the drug, our system gets a higher than expected concentration of the drug, resulting in amplification of the side effects of the drug and sometimes resulting in dangerous situations that was unforeseen at the time of the introduction of the drug in question. The same dose of drug could produce blood levels in different individuals ranging in concentration from normal to very toxic. Depending on the individual and the drug in question, dangerously high levels of the drug could enter the systemic circulation.Bearbeiten14. Feb.LöschenLöschen rückgängig machenSpam meldenKein Spam

5 ältere Kommentare von Frank Dr.med Neßler

Frank Dr.med Neßler – Grapefrucht-Saft 250 ml/d und Medikamenten-Interak​tionen

INTERACTIONS OF GRAPEFRUIT WITH MEDICATIONS

Summary: Medications That are Affected by Grapefruit Juice Use

Statins (Cholesterol Lowering Drugs):
Baycol (Cerivastatin)
Mevacor (Lovastatin)
Lipitor (Atorvastatin)
Zocor (Simvastatin)

Antihistamines:
Ebastine
Seldane (Terfenadine, taken off the U.S. market)

Calcium Channel Blockers (Blood Pressure Drugs):
Nimotop (Nimodipine)
Nitrendipine
Plendil (Felodipine)
Pranidipine
Sular (Nisoldipine)

Psychiatric Medications:
Buspar (Buspirone)
Halcion (Triazolam)
Tegretol (Carbamazepine)
Valium (Diazepam)
Versed (Midazolam)

Intestinal Medications:
Propulsid (Cisapride, taken off the U.S. market)

Immune Suppressants:
Neoral (Cyclosporine)
Prograf (Tacrolimus)

Pain Medications:
Methadone

Impotence Drug:
Viagra (Sildenafil)

Miscellaneous

Losartan (for lowering blood pressure) – Grapefruit juice inhibits the body’s ability to absorb the drug.
Digoxin (for treating congestive heart failure) – Grapefruit juice inhibits the body’s ability to absorb the drug.Bearbeiten14. Feb.LöschenLöschen rückgängig machenSpam meldenKein Spam

Frank Dr.med Neßler – http://www.holistico​nline.com/herbal-med​/_herbs/grapefruit-i​nteractions-home.htm​Bearbeiten14. Feb.

Neue S3-LeitlinieFrüherkennung beim Prostatakarzinom


Quelle: Urologe 2010; 49 (2): 181-189Quellendetails öffnen

Bevor sich ein Patient für einen PSA-Test entscheidet, sollte er ausreichend über positive und negative Testergebnisse aufgeklärt werden.
© Rob Byron / fotolia.com

Das Prostatakarzinom ist mit 25,4% die häufigste bösartige Neubildung beim Mann und steht bei den zum Tode führenden Krebserkrankungen mit 10,1% an dritter Stelle. In Deutschland werden derzeit jährlich knapp 60.000 Prostatakarzinome diagnostiziert und etwa 12.000 Männer sterben tumorbedingt.

Erste Ergebnisse der zwei großen randomisierten kontrollierten Studien ERSPC und PLCO wurden im Jahr 2009 veröffentlicht. In der ERSPC-Studie („European Randomized Screening for Prostate Cancer“) wurde eine Senkung der Prostatakarzinommortalität um 20% für die Screeninggruppe gegenüber der Kontrollgruppe nachgewiesen [1]. Dies entspricht einer individuellen Risikoreduktion von etwa 3% auf 2,4%. In dem mit 9 Jahren noch kurzen medianen Beobachtungszeitraum mussten sich 1410 Männer einem PSA-Screening unterziehen und bei weiteren 48 Prostatakarzinompatienten war eine Behandlung erforderlich, um statistisch einen Prostatakarzinomtodesfall zu verhindern. Mutmaßlich aufgrund der methodisch bedingten hohen Kontamination der Kontrollgruppe mit PSA-Messungen konnte in der PLCO-Studie („prostate, lung, colorectal and ovary“) keine Mortalitätssenkung durch PSA (prostataspezifisches Antigen) nachgewiesen werden [2]. Zum jetzigen Zeitpunkt bleibt festzuhalten, dass die Effektivität des Screenings beim Prostatakarzinom noch nicht abschließend nachgewiesen ist. Dies spiegelt sich auch in den aktuellen Empfehlungen der internationalen Fachgesellschaften wieder, welche z. T. deutlich divergent sind und teilweise keine konkreten Empfehlungen geben (Tab. 1). Aus diesen Überlegungen resultieren die ersten beiden Kernsätze der aktuellen S3-Leitlinie:

1. Es ist derzeit nicht eindeutig belegbar, dass die Durchführung eines PSA-gestützten Screenings und damit verbundene Risiken diagnostischer und therapeutischer Konsequenzen durch eine Lebensverlängerung aufgewogen werden (Statement, LoE 1++).


2. Männern mit Wunsch nach einer Früherkennungsuntersuchung auf ein Prostatakarzinom soll die Bestimmung des PSA und eine digital-rektale Untersuchung empfohlen werden (Empfehlungsgrad A, LoE 1+ bis 2+).

Tab. 1: Übersicht über Einstiegsalter in die Früherkennung (in Klammern Alter bei Männern mit erhöhtem Risiko), PSA-Grenzwert zur Biopsie und Untersuchungsintervall in den Leitlinien von vier internationalen Fachgesellschaften

Beginn

Grenzwert

Intervall

EAU 2009

Individuell,
ggf. 50 Jahre

Individuell, ggf.

>0,6 ng/ml/y

Individuell

American Cancer Society 2001

50 (45) Jahre

2,5 ng/ml

Jährlich

AUA Best Practice Policy 2009

40 Jahre

Individuell

Jährlich

National Comprehensive CancerNetwork 2007

40 Jahre

2,6 ng/ml oder

>0,35 ng/ml/y

0,6 ng/ml: jährlich

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In Tab. 2 ist die Evidenzgraduierung nach SIGN (Scottish Intercollegiate Guidlines Network) zusammengefasst.

Die aktuelle S3-Leitlinie enthält 11 Kernaussagen zur Früherkennung des Prostatakarzinoms. Die vorliegende Arbeit soll diese Aussagen vorstellen und einen Einblick in die, teilweise kontroverse, Diskussion verschaffen, die zu diesen Kernaussagen geführt hat.

Dilemma der PSA-basierten Früherkennung

In den letzten Jahren ist die anfängliche Euphorie gewichen und der Nutzen einer populationsbezogenen PSA-basierten Früherkennung wird kritisch diskutiert. Stamey et al. [3] kritisieren die in den letzten 20 Jahren immer weiter abnehmende Korrelation zwischen PSA und dem Vorliegen eines Prostatakarzinoms. In den USA sterben jährlich von 100.000 Männern >65 Jahre etwa 226 an einem Prostatakarzinom. Da aus Obduktionsserien aber bekannt ist, dass bis zu 80% der 70-Jährigen ein latentes Prostatakarzinom aufweisen, befürchtet er eine zunehmende Diagnose klinisch insignifikanter Karzinome [4]. Andere Autoren hingegen erwarten die Abnahme der Korrelation des PSA zum Prostatakarzinom zugunsten des Prostatavolumens, da heutzutage typischerweise kleine organbegrenzte Tumoren gefunden werden. Die Forderung an die Früherkennung ist aber gerade, dass Tumoren nicht zu früh (Übertherapie), aber auch nicht zu spät gefunden werden, um den Patienten eine kurative Therapie anbieten zu können [5].

Das Dilemma der PSA-basierten Früherkennung soll an einem Zahlenbeispiel verdeutlicht werden: Von 1 Mio. Männern, die sich einer PSA-Bestimmung unterziehen, haben 200.000 einen Wert >4 ng/ml und sollen nach den bestehenden Leitlinien von 2002 durch eine Prostatabiopsie weiter abgeklärt werden [6]. Hier erwartet man eine Fallfindungsquote von etwa 25% (also 50.000 diagnostizierte Prostatakarzinome). Legt man die Daten der Studie von Bill-Axelson et al. [7] zugrunde, würden unbehandelt nur 25% der Patienten innerhalb von 10 Jahren einen Progress, im Sinne einer Fernmetastasierung, erleiden. Selbst unter der Annahme, dass alle entdeckten Prostatakarzinome erfolgreich kurativ behandelbar wären, würde nur 25% der Männer (12.500) durch die Therapie ein Progress mit Fernmetastasen erspart. Anders ausgedrückt würde nur gut 1% aller Männer von der Durchführung des PSA-Tests profitieren. Die aktuelle S3-Leitlinie soll einen Paradigmenwechsel in der Früherkennung des Prostatakarzinoms einleiten: Weg von der Suche nach Prostatakarzinomen, hin zur Identifikation von Männern mit therapiebedürftigen Prostatakarzinomen.

Tab. 2: Erklärung der Evidenzlevel nach SIGN

1++

Qualitativ hochwertige Metaanalysen, systematische Reviews von RCT oder RCT mit sehr geringem Verzerrungsrisiko (Bias)

1+

Gut durchgeführte Metaanalysen, systematische Reviews von RCT, oder RCT mit geringem Verzerrungsrisiko (Bias)

1−

Metaanalysen, systematische Reviews von RCT, oder RCT mit hohem Verzerrungsrisiko (Bias)

2++

Qualitativ hochwertige systematische Reviews von Fall-Kontroll- oder Kohortenstudien,

hochwertige Fall-Kontroll- oder Kohortenstudien mit sehr geringem Verzerrungs- (Bias, „confounding“) oder Zufallsbefundrisiko und mit hoher Wahrscheinlichkeit für Kausalität des Zusammenhangs

2+

Gut durchgeführte Fall-Kontroll- oder Kohortenstudien mit geringem Verzerrungs- (Bias, „confounding“) oder Zufallsbefundrisiko und moderater Wahrscheinlichkeit für Kausalität des Zusammenhangs

2−

Fall-Kontroll- oder Kohortenstudien mit hohem Verzerrungs- (Bias, „confounding“) oder
Zufallsbefundrisiko und mit signifikantem Risiko, dass der Zusammenhang nicht kausal ist

3

Unsystematische, nicht-experimentelle (auch nicht quasiexperimentelle) Studien
(non-analytic) z. B. einfache Fallbereichte, Fallserien

4

Expertenmeinung

Aufklärung

Derzeit besteht bei Wunsch des Patienten nach einer Früherkennungsuntersuchung auf ein Prostatakarzinom eine Aufklärungspflicht über die Möglichkeit einer PSA-gestützten Früherkennung des Prostatakarzinoms. Bei Aufklärung über eine PSA-gestützte Früherkennungsuntersuchung muss darauf hingewiesen werden, dass anhand eines PSA-Testergebnisses nur das Risiko für das Vorliegen eines Prostatakarzinoms vorher gesagt werden kann. Der Patient soll durch eine umfassende Aufklärung befähigt werden, selbst zu entscheiden, ob er eine PSA-Bestimmung wünscht. Dazu muss er die Sensitivität und Spezifität der Methode kennen und wissen, welche Konsequenzen ein positives, negatives oder evtl. falsch-negatives bzw. falsch-positives Testergebnis haben kann. Die Aufklärung sollte durch den behandelnden Arzt erfolgen und in der Patientenakte dokumentiert werden. Diese Empfehlung entspricht der „good clinical practice“ und der Informationspflicht. Sie findet sich ähnlich auch in allen entsprechenden Leitlinien.

Die PSA-Bestimmung im Rahmen der Früherkennung ist keine erstattungsfähige Leistung der Gesetzlichen Krankenkassen, sondern eine Individuelle Gesundheitsleistung. Der behandelnde Arzt befindet sich daher derzeit in einem Spannungsfeld zwischen seiner Fürsorgepflicht und der Tatsache, dass diese Untersuchung derzeit nicht durch die Krankenkassen vergütet wird. Die Schwierigkeit mit dem Umgang der unterschiedlichen Beurteilung der ärztlichen Fürsorgepflicht und der Grenze der vergüteten Leistungspflicht der GKV liegt in der unterschiedlichen gesetzlichen Verankerung. Grundsätzlich muss die medizinisch erforderliche Versorgung den wirtschaftlichen Maßgaben vorgehen (Abs. 1, SGB V). Bedenklich ist, dass die Versorgungspflicht des Vertragsarztes keine Leistungen außerhalb des Leistungskataloges umfasst (§ 3, Abs. 1, BMV-Ärzte). Dabei ist zu berücksichtigen, dass das Arzthaftungsrecht schärfere Anforderungen als das Sozialrecht stellt. Im Falle einer juristischen Auseinandersetzung wird der behandelnde Arzt grundsätzlich verantwortlich gemacht für das, was er getan oder unterlassen hat. Die etwaigen sozialrechtlichen Aspekte bleiben in diesem Fall ungeachtet. Daher wird für die Zukunft eine allgemeine Aufklärungspflicht als unabdingbar gesehen:

3. Vor der Entscheidung des Patienten zur Durchführung der Früherkennungsuntersuchung soll der Arzt über die Aussagekraft von positiven und negativen Testergebnissen und gegebenenfalls notwendig werdende Maßnahmen wie Biopsie der Prostata, die Behandlungsoptionen und deren Risiken aufklären (Empfehlungsgrad A, Expertenkonsens).

Eine Unterstützung für die Aufklärung findet man beispielsweise beim Deutschen Krebsforschungszentrum (DKFZ). Die Leitlinie soll im Jahresrhythmus überarbeitet werden, für die erste Überarbeitung ist eine Implementierung eines Aufklärungsbogens vorgesehen.

Digital-rektale Untersuchung und Bildgebung

Die rektale Tastuntersuchung eignet sich nicht als alleinige Früherkennungsmaßnahme. Die Kombination aus PSA und digital-rektaler Untersuchung erhöht die Spezifität der Prostatakarzinom Erkennung. Unstrittig ist, dass ein suspekter Tastbefund stanzbioptisch abgeklärt werden sollte:

4. Die alleinige digital-rektale Untersuchung der Prostata ohne PSA-Bestimmung ist als Früherkennungsuntersuchung für ein Prostatakarzinom nicht ausreichend (Statement, LoE 2++).

Bildgebende Diagnostik durch computertomographische, magnetresonanztomographische oder nuklearmedizinische Verfahren kann bis heute nicht mit ausreichender Sicherheit die Diagnose eines Karzinoms vorhersagen. Auch das Cholin-PET-CT hat zzt. keinen Stellenwert in der Früherkennung. Diese Aussagen sind durch die geringere Sensitivität der bildgebenden Verfahren für die Früherkennung begründet. Bildgebende Verfahren haben neben der geringeren Sensitivität auch eine deutlich geringere Spezifität. Daher ist eine Anwendung in der Früherkennung des Prostatakarzinoms nicht gerechtfertigt.

5. Derzeit verfügbare bildgebende Verfahren sind für die Früherkennung des Prostatakarzinoms nicht geeignet (Statement, Expertenkonsens).

Eintrittsalter in die Früherkennungsuntersuchung

In der Altersgruppe der über 50 jährigen werden bei 20% der Männer PSA-Werte >4 ng/ml gefunden. Nach der S3-Leitlinie von 2002 würde bei dieser Gruppe von Männern eine Indikation zur Prostatabiopsie bestehen. In einer eigenen Untersuchung konnten wir zeigen, dass bei einem Absenken der Alterschwelle auf 40 Jahre 4 ng/ml, etwas mehr als 1% einen PSA-Wert zwischen 2 und 4 ng/ml und 98% einen PSA-Wert 50-Jährigen aus der Literatur sich überwiegend auf opportunistisches Screening, also um Früherkennung auf Initiative des Mannes, beziehen. Für die Leitlinie wurde folgende Empfehlung konsentiert:

6. Die PSA-Bestimmung zur Früherkennung sollte nur Männern ab 40 Jahren und einer mutmaßlichen Lebenserwartung von mehr als 10 Jahren angeboten werden (Empfehlungsgrad B, Expertenkonsens).

Auch wenn das Risiko für ein Prostatakarzinom mit 40 Jahren gering ist, ergeben sich noch eine Reihe weiterer Vorteile für den Beginn der Früherkennung vor dem 50. Lebensjahr: In jüngeren Jahren ist der Anteil der gutartigen Prostatavergrößerung (BPH) am PSA-Wert geringer und dieser damit spezifischer zur Tumordetektion [8].

Ein Baseline-PSA-Wert über dem altersadjustierten Median (0,6–0,7 ng/ml für 40–50 Jahre) ist ein stärkerer Prädiktor, für das zukünftige Risiko an eine Prostatakarzinom zu erkranken, als die familiäre Belastung oder Rasse [9, 10]. Der Beginn der Früherkennung mit 40 Jahren macht damit auch eine Unterscheidung nach Risikogruppen unnötig.

Die Arbeitsgruppe um Ross et al. konnte zeigen, dass durch die Früherkennung vor dem 50. Lebensjahr nicht nur Kosten reduziert werden können, sondern auch die Mortalität. [11]. Der Grund für die Senkung der Mortalität ist zum einen, dass beim Vergleich jüngerer Männer mit Männern >50 Jahren, die jüngeren eine höhere Wahrscheinlichkeit für ein heilbares Prostatakarzinom haben [12, 13]. Zum anderen zeigt eine Analyse der SEER-Daten, dass die alteradjustierte Mortalitätsrate für das Prostatakarzinom im Alter zwischen 55 und 64 Jahren 18 pro 100.000 Männer beträgt [14]. In Anbetracht, dass die Zeit zwischen der Diagnose eines lokal begrenzten Prostatakarzinom bis zum Tod etwa 15–20 Jahre beträgt [15, 16], können diese Patienten nur durch Früherkennungsmaßnahmen vor dem 50. Lebensjahr profitieren, indem sie diagnostiziert und einer kurativen Therapie zugeführt werden.

Durch eine PSA-Messung in jüngeren Jahren ergibt sich ein deutlich homogener PSA-Bereich aller Männer. Dies könnte dazu beitragen, die Nutzbarkeit der PSA-Kinetik zu verbessern. Beim Prostatakarzinom spielt die Sorge vor Übertherapie eine große Rolle. In der Arbeit von Bill-Axelson et al. [7] überleben >70% der Patienten die ersten 10 Jahre ohne Anhalt für eine Fernmetastasierung. Durch ein Absenken des Einstiegsalters auf 40 Jahre in die Früherkennung gewinnt man 10 Jahre, in denen der PSA-Verlauf beobachtet werden kann.

Es ist bekannt, dass es eine Beziehung zwischen PSA-Velocity und Tod durch ein Prostatakarzinom Jahrzehnte später gibt [17]. Ein Baseline-PSA in Verbindung mit der gewonnen Beobachtungszeit kann möglicherweise helfen, über den PSA-Verlauf zwischen lebensbedrohlichen also therapiebedürftigen und nicht therapiebedürftigen Prostatakarzinomen zu unterscheiden.
Bei 10-Jahres-Überlebensraten zwischen 80 und 90% ohne Therapie [7] und einer geschätzten „lead-time bias“ durch PSA-Früherkennung von etwa 5 Jahren [18] ergibt sich ein Überlebensvorteil durch die Therapie frühestens bei einer Lebenserwartung von 10 Jahren. Zur Abschätzung der Lebenserwartung bei Patienten mit Prostatakarzinom haben sich die Nomogramme nach Albertsen et al. [19] bewährt.

Da die Datenlage nicht eindeutig ist, hat diese Aussage nur den Empfehlungsgrad B auf der Basis der Expertenmeinung. Diese Empfehlung deckt sich mit den Leitlinien der NCCN 2007 und der „Best Practice Policy 2009“ der AUA.

Präanalytik des PSA

Die Höhe der PSA-Konzentration, die durch verschiedene PSA-Messverfahren ermittelt wird, hängt von der Kali­brierung des Messsystems ab. Kalibrierung mit WHO-International-Standard führt im Vergleich zu der Kalibrierung in Anlehnung an Hybritech zu Messergebnissen mit ca. 20% niedrigeren PSA-Konzentrationen in identischen Proben. Da auch trotz identischer Kalibrierung die Messwerte verschiedener Messsysteme klinisch relevant von einander abweichen können, wird empfohlen, dass für jedes Messsystem der speziell für dieses Verfahren ermittelte Referenzbereich bei der Interpretation des Messergebnisses bekannt sein soll. Der Laborbericht muss daher die folgenden Angaben enthalten: Name und Hersteller des PSA-Messverfahrens; Angabe zu der Kalibrierung des Messsystems (WHO, Hybritech, andere); den für dieses Messverfahren in einer ausreichend großen Gruppe von Männern in entsprechendem Alter ermittelten Normal- oder Referenzbereich.

7. Im Rahmen der Früherkennung sollen nur quantitative PSA-Testverfahren angewandt werden. Die ermittelten Messwerte sollen unter Nennung des benutzten PSA-Messverfahrens und seiner Kalibrierung interpretiert werden. Es sollen nur PSA-Messverfahren verwendet werden, die für die Referenzbereiche individuell definiert wurden (Empfehlungsgrad A, Expertenkonsens, GCP).

Semiquantitative Verfahren (Teststreifen) erfüllen nicht annähernd die geforderten Qualitätskriterien und sollten nicht angewandt werden [20].

8. PSA-Teststreifen eignen sich nicht zur Früherkennungsuntersuchung und sollen nicht eingesetzt werden (Empfehlungsgrad A, Expertenkonsens, GCP).

Das PSA ist ein organspezifischer und kein tumorspezifischer Marker. Neben dem Malignom kann die PSA-Konzentration durch eine Vielzahl von Faktoren beeinflusst werden:

pharmakologisch (Finasterid, LHRH-Analoga, Antiandrogene),


prostatische Erkrankungen (akute/chronische Prostatitis, BPH, Harnverhaltung),


urologische Manipulation (Prostata-stanzbiopsie, digital-rektale Untersuchung, [21]).

Als weitere Fehlerquelle besteht die Präanalytik (Probenhandling, Abnahmefehler, Probenverwechselung). Im Zweifelsfall sollte eine Kontrollmessung nach einem ausreichenden Zeitintervall ohne genannte Störfaktoren, ggf. nach antibiotischer Therapie, Klarheit schaffen.

9. Ein erhöhter PSA-Wert soll unter Berücksichtigung von Störfaktoren kon­trolliert werden (Empfehlungsgrad A, Expertenkonsens, GCP).

Untersuchungsintervall

Die Datenlage legt nahe, dass eine generell jährliche Früherkennungsuntersuchung bei niedrigen PSA-Werten wahrscheinlich nicht sinnvoll ist. So liegt die Zahl der Patienten mit initialem PSA von 4,1 ng/ml ansteigen und damit die Indikation zur Biopsie bestünde, zwischen 0 und 4% [22]. Eine Arbeit aus der ERSPC-Studie von Schröder aus dem Jahr 2005 mit 5771 Männern zeigte bei gerade 4% der Patienten mit initialem PSA von 3 ng/ml innerhalb von 4 Jahren [23]. Die­se Beobachtung könnte auch einen Untersuchungsintervall von 4 Jahren rechtfertigen. Gestützt würde diese Theorie durch eine Arbeit von van der Cruijsen-Koeter aus dem Jahr 2003. In einer Serie von 8350 Männern wurden bei einem initialem PSA<3 ng/ml innerhalb von 4 Jahren 18 Intervallkarzinome gefunden, die alle maximal T2a im Stadium und somit kurativ behandelbar waren [24]. Eine Subgruppenanalyse aus dem Jahr 2005 von Roobol et al. [25] an Männern mit einem initialen PSA von unter 1 ng/ml ergab innerhalb von 8 Jahren gerade 8 Prostatakarzinome.

Für die Praxis erscheint daher bei einem PSA-Wert von 2 ng/ml sollte die Früherkennung weiter jährlich angeboten werden:

10. Ein PSA-Wert von 6000 Probanden als sinnvoll beschrieben. In Veröffentlichung der Biopsieergebnisse aus der Placebogruppe der PCPT-Studie („prostate cancer prevention trial“) zeigte sich ein linearer Zusammenhang zwischen der Höhe des PSA-Wertes und dem Nachweis eines Prostatakarzinoms. In die Kontrollgruppe wurden 4692 Männer mit einem PSA-Wert 4 ng/ml oder einem auffälligen Tastbefund. Nach 7 Jahren wurde bei allen Männern unabhängig vom PSA-Wert eine Stanzbiopsie durchgeführt. In dieser Patientengruppe wurden bei 12,2% der Männer ein Prostatakarzinom aufgrund eines PSA-Wertes >4 ng/ml bzw. eines suspekten Tastbefundes diagnostiziert.

In der Gruppe mit unauffälligem PSA-Wert und unauffälliger rektaler Tastuntersuchung wurde die gleiche Anzahl an Prostatakarzinomen gefunden. Von diesen hatten nur 3,2% einen Gleason-Score ≥7 [30]. Insgesamt ist festzuhalten, dass auch bei PSA-Werten von <4 ng/ml bzw. sogar <2 ng/ml Prostatakarzinome nicht selten sind. Dies führt derzeit bei Fachgesellschaften zu Empfehlung, schon bei PSA-Werten deutlich <4 ng/ml Biopsien zu erwägen. Fraglich ist jedoch der Anteil an potenziell lebensbedrohlichen Karzinomen, so dass ein generell starrer Schwellenwert nicht sinnvoll erscheint [31]. Für die erstmalige Früherkennungskonsultation empfiehlt die S3-Leitlinie weiter einen Schwellenwert von 4 ng/ml.

Allerdings bleibt bislang unbeantwortet, mit welcher Strategie die hieraus resultierenden unnötigen Biopsien reduziert und Übertherapien vermieden werden können. Ein potenzieller Lösungsansatz ist die Verwendung der PSA-Dynamik als Indikation für eine weiterführende Diagnostik. Die PSA-Verdoppelungszeit wird erfolgreich im Rahmen von „Active-surveillance-Protokollen“ angewandt. In einer Serie von 299 Patienten mit nachgewiesenem Prostatakarzinom wurde die Indikation zum einen über eine PSA-Verdopplungszeit von <2 Jahren bzw. einer Verschlechterung des Tumorgradings in einer Rebiopsie gestellt. Das tumorspezifische Überleben nach 8 Jahren betrug 99%, dabei konnten 60% aller Patienten im Beobachtungsarm verbleiben. Bei 20% der Patienten erfolgte die Therapie aufgrund des Protokolls. Die verbleibenden 20% der Männer verweigerten die abwartende Strategie und wünschten eine sofortige Therapie [32]. Dabei ist der Stellenwert der Rebiopsie als Kriterium zur Durchführung der Therapie kritisch zu hinterfragen. Da der Tumor in den Biopsien nur zu kleinen Teilen erfasst wird, ist der Gleason-Score am Prostatektomiepräparat häufig höher als in der vorangehenden Stanzbiopsie. Mit einem „Undergrading“ ist in bis zu 40% der Fälle zu rechnen [33, 34, 35, 36].

Bereits 1992 wurde ein Grenzwert für die PSA-Anstiegsgeschwindigkeit von 0,75 ng/ml/Jahr vorgeschlagen [37]. In ihrer Untersuchung an 38 Männern konnten die Autoren auf serielle archivierte Proben zurückgreifen, die 7–25 Jahre vor Dia­gnosestellung eingefroren wurden. In einer aktuellen Arbeit dieser Arbeitsgruppe wurden 980 Patienten über knapp 10 Jahre verlaufsbeobachtet. Dabei zeigte sich, dass beim Überschreiten eines Grenzwertes von 0,35 ng/ml/Jahr das tumorspezifische Überleben von 92% auf 54% sank. Eine weitere Arbeitsgruppe konnte an 4.800 Männern eine PSA-Anstiegsgeschwindigkeit von 0,5 ng/ml/Jahr als bes­ten Prädiktor zur Identifikation von Pros­tatakarzinomen zeigen [38]. Demgegenüber wurde bei 1689 Männern im Rahmen der ERSPC-Studie mit zwei PSA-Werten im Abstand von 4 Jahren kein klinisch relevanter Nutzen der PSA-Anstiegsgeschwindigkeit oder -Verdopplungszeit gefunden [39]. Andererseits wird innerhalb der gleichen Studie an 6844 Männern die Spezifität für eine PSA-Anstiegsgeschwindigkeit von 0,4 ng/ml/Jahr mit 92% angegeben [29].

Bei der Empfehlung sehr niedriger Grenzwerte für die PSA-Anstiegsgeschwindigkeit wie 0,35 ng/ml/Jahr durch die „National Comprehensive Cancer Network Clinical Practice Guideline on Prostate Cancer Early Detection“ aus dem Jahr 2007 (NCCN 2007) ist besonders bei nur kurzen Beobachtungsintervallen die Gefahr groß, dass bereits durch die biologische Variabilität des PSA-Wertes eine Überschreitung dieses Grenzwertes erreicht wird, ohne dass dem ein Prostatakarzinom zugrunde liegt [40].
Eine aktuelle Studie von Vickers et al. [41] verdeutlicht noch einmal die Problematik: Bei insgesamt 2742 Männern konnte nur eine minimale Verbesserung in der Vorhersage des Biopsieergebnisses belegt werden. Allerdings beziehen sich diese Daten auf Patienten mit schon auffälligen PSA-Werten. Ziel der aktuellen S3-Leitlinie ist aber die Beobachtung des PSA-Verlaufs bei jüngeren Männern mit initial sehr niedrigen PSA-Werten.

Insgesamt ist die Datenlage schwierig, weil:

in vielen Analysen angenommen wird, dass nicht biopsierte Männer auch kein Karzinom haben;


ein linearer Zusammenhang zwischen Karzinomrisiko und PSA-Dynamik unterstellt wird und


nicht die Frage beantwortet wird, ob die PSA-Dynamik einen zusätzlichen Wert gegenüber den etablierten Methoden hat.


11. Im Rahmen der Früherkennung soll eine Prostatabiopsie bei Vorliegen von mindestens einem der folgenden Kriterien empfohlen werden:


kontrollierter PSA-Wert von ≥4 ng/ml (Hybritec) bei der erstmaligen Früherkennungskonsultation,


karzinomverdächtiges Ergebnis bei der digital-rektalen Untersuchung,


auffälliger PSA-Anstieg (ohne Wechsel des Bestimmungsverfahrens und unter Berücksichtigung der intraindividuellen Variabilität).

Fazit für die Praxis

Die aktuelle S3-Leitlinie zur Früherkennung des Prostatakarzinoms ist gegenüber 2002 deutlich modernisiert. Aufgrund der z. T. schwierigen Datenlage ist auch unsere Leitlinie in manchen Bereichen nicht sehr konkret, so wird z. B. auf eine konkrete Empfehlungen für einen Schwellenwert bei der der PSA-Anstiegsgeschwindigkeit verzichtet. Dennoch kann die Leitlinie helfen, den erforderlichen Paradigmenwechsel in der Früherkennung zu vollziehen. Um aktuellen Entwicklungen gerecht zu werden, ist eine jährliche Überarbeitung der Kapitel geplant.

Informationsflut – Lesen; Die Datenflut bewältigen: Effizient lesen


Die Fülle an Lektüre, die man jeden Tag zu bewältigen hat, nimmt weiter zu: Immer mehr E-Mails, Briefe, Kataloge, Werbung, Zeitschriften und … und …. Einen großen Teil der Arbeitszeit beansprucht die Aufnahme von Infos. Die Zeit reicht kaum mehr aus, wenn man alles liest, was wichtig sein könnte.

Das Problem: Einerseits muss Lesestoff schnell erfasst werden, andererseits muss man Wichtiges von Unwichtigem trennen. Lesen wird zum Alptraum, wenn man alles liest. Selektives Lesen heißt, sich vor der Lektüre überlegen, was sie Ihnen bringt. Die meisten verschlingen Informationen im Eiltempo, massenweise sozusagen, wissen aber hinterher kaum noch, was sie aufgenommen haben. Bei der heutigen Leseflut hilft aber auch eine höhere Lesegeschwindigkeit nicht immer.

Wie kann man aber unter Zeitdruck Wichtiges ins Gedächtnis bringen? Warum liest man einen Text? Man muss sich vorher überlegen, ob die Lektüre sich lohnt. Die Leseziele können sehr unterschiedlich sein: informieren, weiterbilden, eine Entscheidung vorbereiten, den Überblick bewahren, nach bestimmten Details suchen. Das Leseziel bestimmt die Art, wie man den Text liest. Wer nach dem Lesen eine Entscheidung treffen möchte, muss aufmerksamer und vollständiger lesen. Wenn man in einem Artikel ein Detail finden möchte, liest man schneller, erfasst aber den Zusammenhang nicht.

Das Querlesen (diagonales Lesen) führt zur oberflächlichen Informationsaufnahme. Man kann dann nur entscheiden, ob man eine gründliche Lektüre anschließen will. Querlesen heißt, dass man Selektionsentscheide in 2 Stufen trifft: 1. Was erwarte ich von diesem Lesestoff? Was verspricht mir der Inhalt? In der 2. Stufe sieht man sich Einzelheiten gründlicher an und schaut, um was es geht. Hier liest man nur fett Gedrucktes oder bestimmte Textstellen und Zwischenüberschriften. Was aus dem Text herausragt, unterstrichen ist oder markiert, gehört dazu. Man erhält so einen Überblick. Wenn das Thema weiter interessant ist, sucht man die Hauptaussage des Textes. Oft ist es das Fazit eines Fachartikels oder die Schlussaussage eines Berichtes.

Lesebremsen vermeiden

Unterbrechungen sind sehr störend. In störanfälliger Zeit liest man am besten nur „leichte Lektüre“. Auch das Zurückspringen des Auges auf Textstellen kostet Zeit. Wer unkonzentriert und müde ist, dem passiert das schnell: Worte und Satzteile werden 2 Mal gelesen. Regressionen sind nur sinnvoll, wenn sonst die Verständlichkeit leiden würde beim Lesen. Zu Regressionen kommt es bei sehr schneller Informationsaufnahme. Auch Lärm ist eine „Lesebremse“. Der Eine kann konzentriert lesen, während ein Anderer aus der Haut fährt und jedes Geräusch äußerst störend empfindet. Lesebremsen müssen reduziert werden, z.B. Lüftung und Beleuchtung. Viele finden auch Abwechslung, wenn sie am Stehpult lesen, und nicht immer im Sitzen.

Komplizierte Fachbegriffe, über die der Leser nachdenkt, führen zur Leseunterbrechung. So ist auch der Texter einer Info verantwortlich für eine angenehme Lektüre. Das Telefon ist die häufigste Leseunterbrechung und wirkt sehr störend. Das Verständnis des Textes ist bei schneller Informationsaufnahme gefährdet. Rationell Lesen heißt daher nicht sich auf jeden Fall möglichst schnell zu informieren. Beim Lesen gibt es ein individuelles Tempo-Limit, d.h. jeder bestimmt selbst das geeignete Tempo. Was in das Langzeitgedächtnis muss, wird in geringerem Tempo aufgenommen. Lektüre, die gedanklich verarbeitet wird, landet im Langzeitgedächtnis, alles andere, was schnell gelesen wird, erreicht meist nur das Kurzzeitgedächtnis und wird dort von neuen Informationen wieder verdrängt.

Das Lese-Verhalten verbessern

Extrem wichtige Informationen müssen schnell als solche erkannt werden. Ein kurzer Lesestopp (2 Sekunden) bewährt sich. Durch die Hervorhebung wichtiger Textstellen (Markieren) und handschriftlicher Randbemerkungen (Exzerpieren) wird der Text gleich bearbeitet, was zu einer Erleichterung der Lesewiederholung führt. Mit Markierungen setzt man Prioritäten, indem wichtige Stellen hervorgehoben und unwichtige in den Hintergrund geschoben werden. Markierungen helfen, einen Text zusätzlich zu strukturieren. Sie erleichtern das Wiederfinden wichtiger Textstellen. Markierungen fördern das sorgfältige Mitdenken und bessere Aufnehmen und Behalten (nicht zuletzt durch die visuellen Hervorhebungen). Als Methoden des Markierens kommen auch farbliche Hervorhebungen in Frage. Die Zielsetzung heißt: einerseits den Lesestoff schneller erfassen, andererseits muss der Leser nach der Lektüre wissen, um was es ging. Wenn man Texte mehrfach zur Hand nehmen muss und immer wieder liest, verliert man Zeit. Lange Zeit hält man Schnell-Lesen nicht durch. Daher sind Markierungen beim ersten Lesen so wichtig.

Wer länger liest, sollte alle Außenreize, z.B. Lärm, Gespräche, Telefonate von anderen vermeiden. Die Konzentrationsfähigkeit wird sonst um bis zu 30% vermindert. Am Bildschirm ist die Ermüdung der Augen meist größer und setzt schneller ein. (Print-Medien bevorzugen oder die Daten ausdrucken)

Ergonomische Regeln gelten auch für den Bildschirm. Mit einem Flachbildschirm, der weniger Platz benötigt, ist eine 90 cm tiefe Arbeitsfläche nötig. Bei optimalen Sehabstand vom 50 – 60 cm ist Lesen angenehmer.

Ganz ungünstig ist die seitlich versetzte Anordnung von Tastatur und Bildschirm. Die ungünstige Fixierung der Blickrichtung nach links oder rechts führt zu Verspannungen im Kopf- und Nackenbereich. Dann setzt die Ermüdung früher ein.

Zwischen Tastatur und Bildschirm sollte Platz für Vorlagen sein und der Bildschirm sollte auf keinen Fall über die Tischfläche hinausragen. Bildschirm, Tastatur und Schulterachse sollten in etwa parallel ausgerichtet sein. So steht der Bildschirm in optimalem Blickfeld, und einseitige Belastungen werden vermieden. Das Fenster im Rücken sollte auch vermieden werden. Der Bildschirm spiegelt das einfallende Licht. Ideal ist der seitliche Lichteinfall.

Wenn die Augen müde sind, und man sich nicht mehr auf die Arbeit konzentrieren kann, macht man eine kurze Lichtpause. Man hält die zu zwei Schalen geformten Handflächen vor die Augen und dichtet auch alle Ritzen nach außen mit den Händen ab. Man öffnet die Augen weit und schaut eine Weile ins Schwarze. Man atmet ruhig und tief weiter, und achtet darauf, dass man den ganzen Körper in einer angenehmen Position hält.

Keine Rücksprünge im Text

Sehr störend und zeitaufwendig sind Regressionen, das heißt Rücksprünge der Augen zu Textstellen, an denen die Augen schon angehalten hatten. Grund hierfür ist meistens eine Unkonzentriertheit. Dabei benötigt man diese Rücksprünge regelmäßig gar nicht, da das Gehirn die Infos schon aufgenommen hat und vielleicht nur noch mit der Verarbeitung etwas hinterher hinkt. Durch das Zurückspringen werden dem Gehirn die entsprechende Passagen zweimal angeboten. Es registriert diese Stellen als bekannt und schaltet kurzzeitig ab. Oftmals verpasst es dann jedoch die Stelle, an der es mit neuem Inhalt weitergeht, so dass hier entweder die nächste Regression nötig ist, oder bestimmte Infos nicht aufgenommen werden.

Rolf Leicher, Kommunikationstrainer, Heidelberg

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